PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIGOMBONG
Jl.Mayjen HR. Edi Sukma No. 75 Bogor Kode Pos 16110
Telepon (0251) 8221047
Email : uptpuskesmascigombong@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIGOMBONG

NOMOR : 445/SK-…../PKMCGB/II/2018

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH
DI LINGKUNGAN PUSKESMAS CIGOMBONG

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen pelayanan

kesehatan yang bermutu diperlukan pedoman dalam
pembuatan tata naskah yang seragam dengan mengacu
pada ketentuan yang berlaku;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yng dimaksud pada
huruf a maka perlu ditetapkan keputusan kepala
puskesmas cigombong tentang pedoman tata naskah
dilingkungan Puskesmas cigombong;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara

nomor 80 tahun 2012 tentang Pedoman tata naskah
dinas instansi Pemerintahan;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
nomor 1 tahun 2014 tentang Pembentukan produk
hukum daerah;
3. Peraturan Bupati Bogor nomor 71 tahun 2010 tentang
Pedoman tata naskah dinas di lingkungan pemerintah
Kabupaten Bogor;
4. Pedoman penyusunan dokumen Akreditasi fasilitas
kesehatan tingkat Pertama (FKTP) tahun 2017;
5. Keputusan Kepala Dinas Kesehata Kabupaten Bogor
Nomor 20 tahun 2018 tentang pedoman tata naskah di
linkungan dinas kesehatan kabupaten bogor.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN

PUSKESMAS CIGOMBONG.
KESATU : Dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas
meliputi :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman/ panduan
c. Manual Mutu
d. Kerangka acuan
e. Standar Operasional Prosedur
f. Rencana Lima Tahunan
g. Perencanaan Tahunan Puskesmas
h. Daftar Tilik
i. Dokumen lain sesuai kebutuhan

KEDUA : Penyusunan dokumen tersebut bperlu dibakukan

tata naskah, format, dan sistematika penulisannya;
sehingga seragam di lingkungan Puskesmas
Cigombong.

KETIGA : Jenis dokumen yang dibakukan dalam pedoman

tata naskah meliputi :
a. Pedoman/ panduan
b. Kebijakan/ Surat Keputusan (SK)
c. Kerangka Acuan (KAK)
d. Laporan Hasil Kegiatan
e. Standar Operasional Prosedur (SOP)
f. Surat Tugas
g. Daftar Tilik
h. Surat Undangan
i. Surat Edaran
j. Surat Ijin
k. Surat Keterangan
l. Nota Dinas
m. Notulen
n. Dokumen lain sesuai kebutuhan

KEEMPAT : Pembakuan tata naskah terlampir dalam surat

keputusan ini merupakan bagian yang tidak
terpisahkan.
KELIMA : Contoh-contoh dokumen yang tercantum dalam
lampiran 2, merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEENAM : Pembakuan tata naskah dan penulisan dokumen
terdapat penambahan aturan yang disepakati secara
internal bagi penulisan tata naskah yang tidak
diatur dalam pedoman diatasnya yang berlaku.
KETUJUH : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
atau perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan : Bogor
Pada tanggal : 1 Februari 2018
Kepala Puskesmas Cigombong,

dr. SONNY BUDIMAN

Penata
NIP. 197910292010011007
 LAMPIRAN I : Keputusan Kepala Puskesmas Cigombong
NOMOR : 445/SK-…../PKMCGB/II/2018
TANGGAL : 1 Februari 2018
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH
DI LINGKUNGAN PUSKESMAS
CIGOMBONG

A. KETENTUAN UMUM

1. Bentuk, ukuran dan isi KOP naskah dinas

Setiap Surat Keputusan harus menggunakan KOP surat, sesuai
dengan Peraturan Bupati Bogor nomor 71 tahun 2010 tentang
Pedoman tata naskah dinas di lingkungan pemerintah Kabupaten
Bogor.
a. Logo pemerintahan daerah Kabupaten Bogor bewarna hitam.
b. Perbandingan hurup pada KOP naskah dinas antara antara
tulisan nama “PEMERINTAH DAERAH” dan nama “DINAS
KESEHATAN” adalah 3 : 4.
- Penulisan “PEMERINTAH DAERAH” dengan huruf arial 14,
spasi 1,15. Nama “DINAS KESEHATAN” dengan huruf Arial 16,
dan nama institusi “PUSKESMAS CIGOMBONG” dengan huruf
Arial 18 tebal (bold).
c. KOP naskah dinas Puskesmas memuat sebutan Pemerintah
Kabupaten Bogor, Dinas Kesehatan, alamat, kode pos, nomor
telepon, dan email dengan huruf Arial 12 spasi 1.00.
d. Garis bawah thick thin 4,5 pt
2. KOP surat hanya digunakan pada halaman Pertama sedangkan
halaman kedua dan selanjutnya tidak menguunakan KOP surat.
3. Penulisan lampiran
Keterangan lampiran sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan berada di sebelah kanan atas kertas dengan huruf
Arial 12 spasi 1.00.
4. Kertas/ media penulisan
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram.
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah F4.
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper, laporan,
selain surat menyurat menggunakan A4.
5. Penulisan
a. Jenis huruf
Untuk penulisan surat keputusan (SK) menggunakan huruf
Bookman Old Style 12, sedangkan penulisan huruf selain SK
menggunakan Arial 12.
b. Spasi 1,5
c. Margin kertas
Atas : 3 cm
Kiri : 3 cm
Kanan : 2 cm
Bawah : 2 cm
d. Penulisan Nomor halaman
- Nomor halaman digunakan untuk pedoman
- Nomor halaman ditulis dibagian atas tengah kertas
6. Penomoran dokumen
Penomoran dokumen menggunakan system penomoran sebagai berikut :
Nomor kode Puskesmas/ jenis dokumen-Nomor urut dokumen /
nama institusi/ bulan terbit/ Tahun terbit.
a. Nomor Kode Puskesmas ditulis sesuai dengan Nomor kode seperti
diatur dalam keputusan bupati bogor Nomor 33 tahun 2006
tentang kearsipan Kebupaten Bogor yaitu : 445
b. Jenis dokumen adalah nama jenis dokumen, ditulis dengan
menyebutkan kepedekan dari nama jenis dokumen, antara lain :
- SK : Surat Keputusan
- SOP : Standar Operasional Prosedur
- SP : Surat perintah
- SE : Surat Edaran
- SI : Surat Ijin
- Ped : Pedoman
- DT : Daftra Tilik
- KAK : Kerangka Acuan
- SU : Surat Undangan
- LHK : Laporan Hasill Kegiatan
- NTL : Notulen
- ND : Nota Dinas
c. Nomor urut dokumen adalah Nomor urut terbitnya dokumen
sesuai dengan waktu terbit.
 d. Nama institusi adalah nama Puskesmas yng mengeluarkan
dokumen, ditulis dengan menyebutkan kpendekan Puskesmas
sesuai dengan kesepakatan, serta menggunakan huruf besar,
yaitu : PKMCGB
e. Bulan terbit adalah nma bulan penerbitan dokumen ditulis
dengan angka romawi.
f. Tahun terbit adalah Tahun terbitnya dokumen ditulis lengkap
sebanyak 4 angka.

B. PEDOMAN
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-0langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah
petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1(satu)
kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi
pedoman/ panduan maka Puskesmas cigombong menyusun sistematika
buku pedoman/ panduan sesuai dengan kebutuhan.

1. Setiap pedoman/ panduan harus dilengkapi dengan surat keputusan

kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan kepala Puskesmas tetap berlaku seterusnya meskipun
terjadi pergantian kepala.
3. Setiap pedoman/ panduan Puskesmas dilakukan evaluasi 1 tahun
sekali.
4. Pedoman/ panduan yang dibuat harus mengacu pada aturan
diatasnya yang berlaku.
5. Format penulisan/ sistematika penulisan pedoman/ panduan :

Format pedoman pengorganisasian Puskesmas :

Kata pengantar
BAB 1 Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
 BAB IV Struktur organisasi Puskesmas
BAB V Struktur organisasi unit kerja
BAB VI Uraian jabatan
BAB VII Tata hubungan Kerja
BAB VIII Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM
BAB IX Kegiatan orientasi
BAB X Pertemuan/ rapat
BAB XI Laporan (harian, bulanan, tahunan)

Format pedoman pelayanan unit kerja

Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Latar belakang
B. Tujuan pedoman
C. Sasaran pedoman
D. Ruang lingkup pedoman
E. Batasan operasional

BAB II Standar ketenagaan

A. Kualifikasi SDM
B. Distribusi ketenagaan
C. Jadwal kegiatan

BAB III Standar Fasilitas

A. Denah Ruangan
B. Standar fasilitas

BAB IV Tata Laksana pelayanan

A. Lingkup kegiatan
B. Metode
C. Langkah kegiatan

BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan sasaran kegiatan/ program
BAB VII Keselamatan kerja
BAB VIII Pengendalian mutu
BAB IX Penutup
 Format panduan pelayanan
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata laksana
BAB IV Dokumentasi

C. KEBIJAKAN/ SURAT KEPUTUSAN (SK)

1. Judul Surat keputusan
a. Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital.
b. Ditulis simetris, diletakkan ditengah margin.
c. Diawali dengan kata “KEPUTUSAN” dengan huruf Bookman old style 12.
d. Nomor dokumen dibuat mengikuti ketentuan yang telah diatur
sebelumnya dengan huruf Bookman old style 10.
e. Tulisan “TENTANG” ditulis dengan huruf kapital.
f. Judul isi/ tentang ditulis huruf kapital dengan huruf Bookman old style
12 (bold).
2. Konsideran
a. Menimbang
- Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
- Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital dan
diletakan dibagian kiri.
- Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan huruf “b” kesil dan diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;).
b. Mengingat
- Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan/ surat keputusan tersebut.
- Huruf awal kata “Mengingat” ditulis dengan huruf kapital dan
diletakan dibagian kiri sejajar dengan kata “Menimbang”.
- Konsideran mengingat diawali dengan penomoran
menggunakan angka.
- Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring (/) tp
menggunakan narasi.
- Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata perundangan
dengan nomor dan tahun disebutkan terbih dahulu, dan
dilanjutkan denga nisi perundangan.
 - Hirarki perundangan :
1. Undang-undang
2. Peraturan pemerintah pengganti undang-undang
3. Peraturan pemerintah
4. Peraturan presiden
5. Keputusan presiden
6. Peraturan Menteri
7. Keputusan menteri
8. Peraturan daerah provinsi
9. Peraturan daerah kabupaten
10. Peraturan bupati
3. Diktum
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah seluruhnya
menggunakan huruf kapital.
b. Huruf awal kata “Menetapkan” ditulis dengan huruf kapital dan
diletakan dibagian kiri sejajar dengan kata “Menimbang” dan kata
“Mengingat”
c. Nama Keputusan sesuai dengan judul keputusan, ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda titik
(.).
4. Batang tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/ surat
keputusan yang dirumuskan dalam dictum.
b. Konsideran batang tubuh diawali dengan penomoran
menggunakan kata “KESATU, KEDUA, dst” dituliskan seluruhnya
dengan huruf kapital.
c. Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, dan
peraturan lainnya.
d. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan dan
diakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan aturan.
5. Kaki
a. Tempat dan tanggal penetapan
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
c. Tanda tangan pejabat
d. Nama lengkap pejabat yang menandatangani
e. Ditandatangani oleh kepala Puskesmas menggunakan gelar,
pangkat dan NIP.
 6. Jika surat keputusan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua
dan selanjutnya tidak menggunakan kop surat. Penandatanganan
oleh kepala Puskesmas diletakkan pula pada halaman terakhir.
7. Lampiran peraturan/ surat keputusan
a. Halaman Pertama harus dicantumkan judul, Nomor, tanggal terbit, yang
ditulis di sebelah kanan atas dengan contoh penulisan sebagai berikut :

LAMPIRAN : Keputusan Kepala Puskesmas Cigombong

NOMOR : 445/SK-…../PKMCGB/II/2018
TANGGAL : 1 Februari 2018
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH
DI LINGKUNGAN PUSKESMAS
CIGOMBONG
b. Halaman terakhir lampiran harus ditandatangani oleh kepala
Puskesmas, menggunakan gelar, pangka, dan nip.

D. KERANGKA ACUAN
Karangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
diselenggarakan oleh Puskesmas. Dalam menyusun kegiatan harus jelas
tujuan dan rincian kegiatannya.
1. Penulisan diawali dengan KOP Puskesmas, judul dan Nomor
kerangka acuan.
2. Format/ sistematika penulisan
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan
3. Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua
dan seterusnya tidak menggunakan KOP puskesmas.

E. LAPORAN HASIL KEGIATAN

Lapoaran hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan yang telah
dilakukan sesuai dengan perencanaan yang dibuat
 1. Penulisan diawali dengan KOP Puskesmas, judul dan nomor laporan
hasil kegiatan.
2. Format/ sistemika penulisan
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Laporan hasil kegiatan
i. Kesimpulan dan saran
j. Penutup
3. Jika laporan hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka halaman
kedua dan seterusnya tidak menggunakan KOP puskesmas.

F. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Standar operasional prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai beberapa proses penyelenggaraan
aktivitas Puskesmas. Bagaiamana dan kapan harus dilakukan, dimana
dan oleh siapa dilakukan.
1. Komponen dan isi SOP
a. Pengertian
Berisi definisi judul, dan penjelasan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan
Berisi tujuan SOP secara spesifik, dengan diawali dengan kalimat
aktif dengan komposisi kalimat antara lain :
- Menetapkan acuan/ pedoman/ langkah-langkah dan
seterusnya.
- Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk dan
seterusnya.

c. Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) kepala Puskesmas yang memuat dasar
dibuatnya SOP tersebut.
d. Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bias
berbentuk buku, peraturan perundangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
e. Langkah-langkah prosedur
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f. Diagram alir/began alir (flowchart)
- Digunakan dalam mempermudah dalam pemahaman langkah-
langkah dalam SOP.
- Wajib digunakan untuk kegiatan yang sudah dibakukan antara
lain penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
pelayanan/ klinis, sedangkan untuk SOP manajemen tidak
wajib dibuat.
- Disusun berdasar urutan langkah-langkah proses kegiatan dan
tidak boleh diacak.
- Penulisan diagram alir mengunakan symbol sebagai berikut :
-

Langkah-langkah Bentuk symbol

Awal kegiatan

Akhir kegiatan

Symbol keputusan

Penghubung

Dokumen

Arsip
 g. Unit Terkait
Berisi unit terkait atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
h. Rekaman Histori perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.
2. Evaluasi isi SOP
Dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal 2 tahun sekali yang
dilakukan oleh masing-masing unit kerja. Hasil evaluasi SOP
menghasilkan rekomendasi antara lain :
a. SOP masih tetap bias dipergunakan
b. SOP perlu diperbaiki/ revisi.
c. Perbaikan/ revisi isi SOP bias dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
3. Perbaikan/ revisi perlu diakukan apabila :
a. Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keandaan yang ada.
b. Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi pelayanan
kesehatan.
c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
d. Adanya perubahan fasilitas kesehatan
e. Peraturan kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
pergantian kepala Puskesmas.
4. Evaluasi penerapan SOP
a. Dilakukan untuk menilai kepatuhan terhadap SOP yang sudah
dibakukan dengan menggunakan daftar tilik/ check list.
b. Daftar tilik wajib ada disetiap SOP.
c. Daftar tilik digunakan untukSOP yang memiliki potensi
penyimpangan pelaksanaan.
d. Daftar tilik dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.

G. SURAT PERINTAH
1. Pengertian
 Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditunjukkan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan tugas dan fungsinya.
2. Susunan/ sistematika penulisan
a. Kepala surat perintah
- Tulisan “SURAT PERINTAH”
- Nomor
b. Isi surat perintah
Isi surat perintah memuat dasar dan pertimbangan penugasan,
nama, pangkat/ golongan, NIP, Jabatan yang diberi tugas dan
jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan
tugas.
c. Bagian akhir surat perintah
- Nama tempat
- Tanggal, bulan, dan Tahun
- Nama jabatan
- Tanda tangan pejabat yang memberi tugas
- Nama jelas pejabat, dengan gelar
- Pangkat dan NIP pejabat yang memberikan tugas

H. DAFTAR TILIK
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja yang dilaksanakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan,
untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda.
Daftar tilik menggunakan rumus sebagai berikut :

Compliance rate (CR) = ∑ ya x 100%

∑ ya + tidak

Komponen isi daftar tilik :

1. Kotak heading halaman Pertama, berisikan :
a. Logo pemerintah daerah diletakkan di sebalah kiri atas. Logo
Puskesmas diletakkan di sebelah kanan atas.
b. Judul diletakan ditengah dengan menggunakan huruf Arial 12.
c. Tulisan “DAFTAR TILIK”
d. Nomor dokumen
 e. Nomor revisi
f. Tanggal terbit
g. Halaman ditulis menggunakan separator halaman (halaman
yang bersangkutan/ total jumlah halaman.
h. Unit
i. Nama petugas
j. Tanggal pelaksanaan
2. Kotak heading halaman kedua, ketiga dan seterusnya
Penulisan sama dengan kotak heading halaman Pertama, hanya
Nomor halan disesuaikan dengan halaman yang bersangkutan.
Nama unit, nama petugas, dan tanggal pelaksanaan hanya
diletakkan pada halaman Pertama.
3. Penandatanganan
Daftar tilik ditandatangani oleh pelaksana/ auditor yang
melaksanakan pengukuran dan diletakkan pada halaman
terakhir.

I. SURAT UNDANGAN
1. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/ pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinaan.
2. Susunan
Surat undangan terdiri atas :
a. Kepala surat undangan
- Nama tempat, tanggal, bulan, dan Tahun ditempatkan di kanan
atas
- Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan dibawah nama,
tempat, tanggal, bulan, Tahun.
- Nomor, sifat, lampiran dan hal diketik secara vertical dan
ditempatkan disebelah kiri atas.
b. Isi surat undangan
- Maksud dan tujuan
- Hari penyelenggaraan
- Tanggal, waktu, dan tempat penyelenggaraan
- Acara yang akan dilaksanakan
 - Tulisan penutup
c. Bagian akhir surat undangan
- Nama pejabat pengundang
- Tanda tangan pejabat pengundang
- Nama jelas pejabat menggunakan gelar, pangkat dan NIP
- Stempel jabatan/ instansi
- Catatan yang dianggap perlu
- penandatanganan
3. Surat undangan yang ditandatangani oleh kepala Puskesmas dibuat
diatas kertas ukuran F4 dengan menggunakan kop puskesmaas
dengan logo bewarna hitam dan ditempatkan dibagian kiri atas.

J. SURAT EDARAN
1. Pengertian
Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang
dianggap penting dan mendesak.
2. Susunan
Susunan surat edaran terdiri dari :
a. Kepala Surat Edaran
Kepala Surat Edaran terdiri atas :
- Nama tempat ditetapkan
- Tanggal, Bulan dan Tahun
- Pejabat / alamat yang dituju
- Kata “ Surat Edaran “ ditempatkan ditengah lembar isi naskah
dinas.
- Nomor
b. Isi Surat Edaran
Isi Surat Edaran dituangkan / dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian Akhir Surat Edaran
Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas :
- Nama jabatan
- Tanda Tangan Pejabat
- Nama, Pangkat, dan NIP bagi PNS
- Stempel Jabatan/Instansi.
- Penandatanganan
 3. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dibuat
diatas kertas ukuran f4, dengan menggunakan kop Puskesmas
ditempatkan dibagian tengah atas dengan lambang daerah warna hitam
ditempatkan di bagian kiri atas.

K. SURAT IZIN
1. Pengertian
Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Susunan
Surat Izin terdiri atas :
a. Kepala Surat Izin
Kepala Surat Izin terdiri atas :
- Tulisan “ SURAT IZIN KEPALA“ yang ditempatkan di tengah
lembar atas naskah dinas menggunakan huruf kapital
keseluruhannya.
- Nomor yang mengikuti ketentuan
- Tulisan “ TENTANG “ yang diletakkan ditegah margin kertas.
b. Isi Surat Izin
Isi Surat Izin terdiri atas :
- Dasar
- Nama
- Jabatan
- Alamat
- Keperluan Izin
c. Bagian Akhir Surat Izin
Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas :
- Nama tempat dikeluarkan
- Tanggal, Bulan dan Tahun
- Nama jabatan
- Tanda Tangan
- Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP
- Stempel Jabatan/Instansi.
3. Penandatanganan
Surat izin yang ditandatangani oleh kepala puskesmas dibuat diatas
kertas ukuran f4, dengan menggunakan kop puskesmas yang
 bersangkutan dengan lambang daerah warna hitam ditempatkan
dibagian kiri atas.

L. SURAT KETERANGAN
1. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
2. Susunan
Surat Keterangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Keterangan
Kepala Surat Keterangan terdiri atas :
- Kata “ SURAT KETERANGAN “ ditempatkan di bagian tengah
lembar naskah
- Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor panjang
menurut kebutuhan.
b. Isi Surat Keterangan
Isi Surat Keterangan terdiri atas :
- Nama dan Jabatan yang menerangkan
- NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan
- Maksud Keterangan
c. Bagian Akhir Surat Keterangan
Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :
- Nama tempat
- Tanggal, Bulan dan Tahun
- Nama Jabatan
- Tanda tangan Pejabat
- Nama Jelas Pejabat
- Pangkat dan NIP
- Stempel Jabatan / Instansi.
3. Penandatanganan
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh kepala puskesmas dibuat
diatas kertas ukuran f4, dengan menggunakan kop naskah
puskesmas yang bersangkutan dengan lambang daerah warna hitam
ditempatkan dibagian kiri atas.
M. DOKUMEN LAIN SESUAI KEBUTUHAN
Penulisan dokumen yang diperlukan oleh Puskesmas, seperti manual
mutu, pedoman, panduan, rencana lima tahunan, rencana tahunan,
rekaman kegiatan dan yang lainya mengikuti sistem penulisan mengacu
pada Peraturan Bupati Bogor No.71 tahun 2010, Pedoman penyusunan
dokumen akreditasi fasilitas kesehatan tingkat pertama Tahun 2017,
dan Surat keputusan kepala dinas Nomor 20 tahun 2018 tentang
pedoman tata naskah dilingkungan dinas kesehatan kabupaten bogor.

Kepala Puskesmas Cigombong

dr. SONNY BUDIMAN

Penata
NIP. 197910292010011007
 LAMPIRAN II : Keputusan Kepala Puskesmas Cigombong
NOMOR : 445/SK-…../PKMCGB/II/2018
TANGGAL : 1 Februari 2018
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH
DI LINGKUNGAN PUSKESMAS
CIGOMBONG

A. Contoh Surat Keputusan (SK)

B. Contoh Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
C. Contoh Laporan Hasil Kegiatan (LHK)
D. Contoh Standar Operasional Prosedur (SOP)
E. Cotoh Surat Perintah (SP)
F. Contoh Daftar Tilik
G. Contoh Surat Undangan (SU)
H. Contoh Surat Edaran (SE)
I. Contoh Surat Izin (SI)
J. Contoh Surat Keterangan
A. Contoh Surat Keputusan (SK)

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIGOMBONG
Jl.Mayjen HR. Edi Sukma No. 75 Bogor Kode Pos 16110
Telepon (0251) 8221047
Email : uptpuskesmascigombong@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIGOMBONG

NOMOR : 445/SK-…../PKMCGB/II/2018

TENTANG
……………………………..
Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………….;
b. bahwa …………………………………………………………….;
c. dan seterusnya………………………………………………….

Mengingat : 1. Undang-undang;
2. Peraturan pemerintah;
3. Dan seterusnya………………………………………………….

MEMUTUSKAN
Menetapkan : JUDUL SK.

KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
Dan seterusnya.

Ditetapkan di : …………………………
Pada Tanggal : …………………………
Kepala Puskesmas Cigombong,

dr. SONNY BUDIMAN

Penata
NIP. 197910292010011007
B. Contoh Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIGOMBONG
Jl.Mayjen HR. Edi Sukma No. 75 Bogor Kode Pos 16110
Telepon (0251) 8221047
Email : uptpuskesmascigombong@yahoo.co.id

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

………………………………………………………………………..
NOMOR : 445/KAK-…../PKMCGB/II/2018

I. Pendahuluan

II. Latar Belakang

III. Tujuan Umum dan tujuan khusus

IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

V. Cara melaksanakan kegiatan

VI. Sasaran

VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan

VIII. Evaluasi pelaksanaan Kegiatan dan pelaporan

IX. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan

Kepala Puskesmas Cigombong,

dr. SONNY BUDIMAN

Penata
NIP. 197910292010011007
 C. Contoh Laporan Hasil Kegiatan (LHK)

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIGOMBONG
Jl.Mayjen HR. Edi Sukma No. 75 Bogor Kode Pos 16110
Telepon (0251) 8221047
Email : uptpuskesmascigombong@yahoo.co.id

LAPORAN
TENTANG
………………………………………………………………………..
NOMOR : 445/LHK-…../PKMCGB/II/2018

I. Pendahuluan

II. Latar Belakang

III. Tujuan Umum dan tujuan khusus

IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

V. Cara melaksanakan kegiatan

VI. Sasaran

VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan

VIII. Laporan Hasil yang dicapai

IX. Kesimpulan dan Saran

X. Penutup

Kepala Puskesmas Cigombong,

dr. SONNY BUDIMAN

Penata
NIP. 197910292010011007
D. Contoh Standar Operasional Prosedur (SOP)

JUDUL
No Dokumen :
No Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :1/2
PUSKESMAS dr. Sonny Budiman
Ttd Ka Puskesmas
CIGOMBONG NIP. 197910292010011007

1. Pengertian ……………….adalah ………………………………….

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
2. Tujuan
untuk…………………………
Keputusan kepala Puskesmas Cigombong
3. Kebijakan
Nomor…........tentang……………………
a. ………………………………………………………………………….
4. Referensi
b. Dst……………………………………………………………………..
a. …………………………………………………………………………
5. Prosedur/ b. ………………………………………………………………………….
langkah- c. ………………………………………………………………………….
langkah d. Dst……………………………………………………………………….
.

6. Diagram Alir
(jika
dibutuhkan)

7. Unit terkait

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan