PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO

PUSKESMAS PINOGU
Desa Pinogu, Kecamatan Pinogu

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PINOGU

NOMOR : 750/SK/PKM-PNG/001/I/2018
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN PUSKESMAS PINOGU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS PINOGU,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan efisiensi dan tertib administrasi

penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas, perlu adanya mekanisme yang
jelas untuk menyusun segala dokumen yang ada di tingkat Puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas PINOGU tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di lingkungan Puskesmas PINOGU;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2014
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2017 tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
8. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bone Bolango Nomor
440/Dikes-BB/55/I/2016 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Puskesmas se-Kabupaten Bone Bolango Tahun 2018;
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PINOGU TENTANG PEDOMAN

TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PUSKESMAS PINOGU.

KESATU : Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Puskesmas PINOGU sebagaimana

tercantum dalam lampiran keputusan ini;
KEDUA : Sejak ditetapkannya keputusan ini, Keputusan Kepala Puskesmas PINOGU
Nomor : 750/A.II/SK/001/02/2016 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Puskesmas PINOGU dicabut dan dinyatakan tidak berlaku;
KEDUA : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan, apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di PINOGU
pada tanggal 8 Januari 2018

KEPALA PUSKESMAS,

WALENTINA J.NADJAMUDDIN
 Lampiran
Keputusan Kepala Puskesmas Pinogu
Nomor : 750/SK/PKM-PNG/001/I/2018
Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Di Lingkungan Puskesmas Pinogu

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN

PUSKESMAS PINOGU

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Tata naskah dinas di lingkungan Puskesmas sebagai salah satu unsur administrasi umum
meliputi, antara lain, pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah berupa penyusunan
kebijakan, standar prosedur operasional, surat menyurat dengan tata penomorannya.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, perlu
disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya
kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan.
Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan
dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang
berlaku.
Untuk mengantisipasi kebutuhan akan pedoman dan untuk menertibkan penyelenggaraan
administrasi di lingkungan Puskesmas Pinogu diperlukan suatu pedoman tata naskah dinas dengan
memperhatikan faktor legalitas.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman tata naskah dinas dimaksudkan sebagai acuan penyelenggaraan tata naskah pada
Puskesmas Pinogu.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah ini bertujuan untuk menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang
efektif dan efisien dalam penyelenggaraan Puskesmas Pinogu.

C. Sasaran
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan Puskesmas Pinogu adalah:
1. tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan tata naskah di
lingkungan Puskesmas Pinogu;
2. terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dinas dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis;
4. tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah dinas;
5. berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata naskah dinas.

D. Asas
Pedoman Tata Naskah ini disusun berdasarkan asas sebagai berikut :
1. Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan efisien dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
2. Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
3. Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kewenangan, dan keabsahan.
4. Keterkaitan
 Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas dilakukan dalam satu kesatuan sistem
administrasi umum.
5. Kecepatan dan Ketepatan
Tata Naskah harus dapat diselesaikan secara cepat, tepat waktu, dan tepat sasaran dalam
redaksional, prosedural, dan distribusi.
6. Keamanan
Tata naskah harus aman dalam penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan, dan distribusi.

E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Pinogu meliputi pengaturan
tentang jenis dan format tata naskah dinas dan prosedur penyusunan tata naskah.

F. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
4. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
6. Peraturan Kepala Arsip Nasional Nomor 2 Tahun 2014 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 14 Tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Kementerian Kesehatan
8. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi, Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Tahun
2017
9. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bone Bolango Nomor 440/Dikes-
BB/20/I/2018 tentang Tata Naskah Dinas di lingkungan Puskesmas se-Kabupaten Bone
Bolango Tahun 2018

G. Pengertian Umum
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal berikut:
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah
dinas (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
2. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan logo dan cap dinas.
3. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi kedinasan yang
dilakukan antar pejabat dalam satuan kerja, secara vertikal dan/atau horisontal.
4. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan antar unit dalam penyampaian informasi
kedinasan yang dilakukan oleh satuan kerja dengan pihak lain di luar lingkungan satuan
kerja yang bersangkutan.
5. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kewajiban yang ada pada
pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
kedinasan pada jabatannya.
6. Logo adalah gambar/huruf sebagai identitas lembaga
8. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai bukti, penguat
tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.
9. Tata Naskah Dinas adalah pengaturan tentang jenis dan format, teknik penyusunan,
kewenangan penandatanganan, serta pengamanan naskah dinas yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan.
10. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan
diterima oleh pejabat yang berwenang dilingkungan Puskesmas dalam rangka
penyelenggaraan tugas di tingkat puskesmas.
11. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas yang jumlahnya sesuai
dengan jumlah pejabat atau satuan kerja yang dipandang perlu untuk mengetahui isi surat
dan disebut dalam naskah asli sebagai penerima tembusan.
 BAB II

JENIS DAN FORMAT TATA NASKAH DINAS

Jenis tata naskah dinas terdiri atas dua macam, yaitu naskah dinas arahan dan naskah dinas
korespondensi. Kedua jenis naskah dinas tersebut dijelaskan sebagai berikut :

A. Naskah Dinas Arahan

Naskah dinas arahan merupakan naskah dinas yang memuat kebijakan pokok atau kebijakan
pelaksanaan yang harus dipedomani dan dilaksanakan dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan
setiap puskesmas pemerintah yang berupa produk hukum yang bersifat pengaturan, penetapan, dan
penugasan.
1. Naskah Dinas Pengaturan
Naskah dinas yang bersifat pengaturan terdiri atas kebijakan, pedoman, Kerangka Acuan,
Standar Operasional Prosedur (SOP), dan surat edaran.
a. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh: penanggung
jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan
standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam
keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
Format Peraturan/ surat keputusan disusun sebagai berikut:
1) Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :
a) Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas .........,
b) Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Puskesmas,
c) Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang .......,
d) Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri
dengan tanda koma (,)

2) Konsideran, meliputi:
a) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan
di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)
b) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan perundangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;)
3) Diktum :
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital tanpa spasi diantara suku kata dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
serta diletakkan di tengah margin;
b) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
Kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . );
4) Batang Tubuh :
 a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/
keputusan.
5) Kaki :
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang
memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan,
tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani ditulis dengan
huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar dan NIP.
6) Penandatanganan :
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
7) Lampiran peraturan/keputusan :
a) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
b) Halam terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat Keputusan yaitu
:
a) Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
b) Untuk Peraturan pada Batang Tubuh tidak ditulis dalam diktum tetapi dalam Bab-
bab dan Pasal-pasal.

b. Pedoman
1) Pengertian
Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang bersifat umum yang perlu
dijabarkan ke dalam petunjuk operasional dan penerapannya disesuaikan dengan
karakteristik instansi/organisasi yang bersangkutan.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pedoman dibuat dalam rangka menindaklanjuti kebijakan yang lebih tinggi dan
pengabsahannya ditetapkan dengan peraturan pejabat yang berwenang.
3) Susunan
a) Lampiran
Pedoman dicantumkan sebagai lampiran peraturan dan ditulis di atas yang
diletakkan secara simetris di atas, serta dicantumkan tulisan lampiran peraturan,
nomor, tentang, dan nama pedoman dengan menggunakan huruf kapital serta
ditempatkan secara simetris.
b) Kepala
Bagian kepala pedoman terdiri dari :
(1) tulisan pedoman dengan menggunakan huruf kapital dan dicantumkan di tengah
atas;
(2) rumusan judul pedoman yang ditulis secara simetris dengan huruf kapital.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh pedoman terdiri dari:
(1) pendahuluan, yang berisi latar belakang, maksud dan tujuan, sasaran, asas, ruang
lingkup, pengertian umum dan landasan hukum;
(2) materi pedoman;
(3) penutup, yang terdiri dari hal yang harus diperhatikan dan penjabaran lebih
lanjut.
d) Kaki
Bagian kaki pedoman terdiri dari :
(1) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dalam huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(2) tanda tangan;
 (3) nama lengkap, yang ditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.

c. Kerangka Acuan Kegiatan

Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai berikut :
1) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan
2) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan
dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain
6) Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai
berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
a) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
b) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa
dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
c) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak
layak.
d) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin
dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat
inap sebesar 50%
e) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
7) Jadual pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
 ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

d. Standar Operasional Prosedur

Format SOP sebagai berikut :

Judul SOP
No. Dokumen :
Logo Pemda SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit : Logo Puskesmas
Halaman :
Nama Puskesmas Nama Ka.
Ttd. Ka. Puskesmas Puskesmas
NIP
1. Pengertian
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk ......
3. Kebijakan a. dst
4. Referensi a. dst
5. Prosedur/ a. dst
Langkah-
langkah
6. Diagram alir
(jika dibutuhkan)
7. Unit terkait a. dst

Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama Puskesmas dan logo,
judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan
untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait boleh
tidak diberi kotak/ tabel.
Jika SOP yang disusun sudah mengalami perubahan/revisi, maka format SOP ditambahkan
dengan “Rekam Historis”
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua kop dibuat tanpa
menyertakan logo dan tanda tangan kepala Puskesmas :

Judul SOP
No. Dokumen : Nama Ka.
Nama Puskesmas SOP No. Revisi : Puskesmas
Tanggal Terbit : NIP
Halaman :

Petunjuk Pengisian SOP

1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Bone Bolango, nama organisasi
adalah nama Puskesmas, atau logo dan nama dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. dokumen,
No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi sebagai
berikut :
 Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama kotak
heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat
hanya memuat: kotak nama Puskesmas, judul SOP, No.dokumen, No.Revisi dan
halaman.
 Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah daerah, atau logo
dan nama Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
  Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
 Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
 Nomor Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama
diberi nomor 1, dan seterusnya.
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
 Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir : 5/5.
 Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan nama
jelasnya.

Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):

Bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang
ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol, yaitu simbol balok:

 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram
makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Simbol Keputusan : ? Ya

tidak

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :

B. Naskah Dinas Korespondensi

Jenis naskah dinas korespondensi ekstern hanya ada satu macam, yaitu surat dinas.
1. Pengertian
Surat dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat dalam menyampaikan informasi
kedinasan berupa pemberitahuan, pernyataan, permintaan, penyampaian naskah dinas atau
barang, atau hal kedinasan lainnya kepada pihak lain di luar puskesmas.
2. Wewenang Penandatanganan
 Surat dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
3. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat dinas terdiri dari :
1) kop surat dinas, yang berisi logo daerah dan nama Pemerintahan Daerah dan logo serta
nama Puskesmas secara simetris;
3) nomor, sifat, lampiran, dan perihal, diketik dengan huruf awal kapital di sebelah kiri di
bawah kop surat dinas;
4) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atas sejajar/sebaris
dengan nomor;
5) kata Yth., ditulis di bawah hal, diikuti dengan nama jabatan yang dikirimi surat;
6) alamat surat, ditulis di bawah Yth.
4. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan penutup.
5. Kaki
Bagian kaki surat dinas terdiri dari
a) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri tanda baca koma;
b) tanda tangan pejabat;
c) nama lengkap pejabat/penanda tangan, ditulis dengan huruf awal kapital;
d) stempel/cap dinas, yang digunakan sesuai dengan ketentuan;
e) tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika ada)
6. Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada penerima yang berhak.
7. Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman pertama surat dinas;
b) Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom Lampiran dicantumkan jumlahnya;
c) Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin yang ditulis dengan huruf awal kapital pada
setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda baca.
 BAB III

PENYUSUNAN NASKAH DINAS

A. Prinsip
Penyusunan naskah dinas memperhatikan prinsip:
1. Kejelasan berarti harus memperhatikan aspek fisik dan materi.
2. Ketelitian berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan, pengetikan, isi, struktur dan kaidah
bahasa.
3. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah dinas adalah fakta yang benar.
4. Singkat dan padat, berarti harus menggunakan bahasa Indonesia yang formal, efektif,
singkat dan lengkap.
5. Logis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus runtut dalam penuangan gagasan
ke dalam naskah dinas dan dilakukan menurut urutan yang logis dan meyakinkan sehingga
mudah dipahami oleh penerima naskah dinas.
6. Pembakuan naskah sesuai dengan peraturan berarti naskah yang disusun harus mengikuti
aturan yang berlaku.

B. Prosedur
1. Penyusunan Konsep
Setiap naskah dinas yang akan ditindaklanjuti wajib dilakukan dengan penyusunan konsep
yang harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. Konsep naskah dinas disusun/disiapkan oleh pejabat dengan menggunakan verbal
konsep.
b. Setiap verbal konsep yang diajukan kepada pimpinan wajib terlebih dahulu diteliti
oleh pejabat tata usaha mengenai:
1) Redaksi, sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar; dan
2) Bentuk, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
c. Konsep naskah dinas dicetak di balik verbal, jika konsep naskah dinas lebih dari satu
halaman dapat menggunakan lembar berikutnya.

2. Persetujuan Konsep
Dalam persetujuan konsep harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut:
a. Verbal konsep naskah dinas yang akan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas,
terlebih dahulu diajukan dan disetujui oleh Kepala Tata usaha Puskesmas.
b. Sebagai tanda persetujuan konsep tersebut, Kepala Tata Usaha Puskesmas atau
Penanggung Jawab Mutu, wajib membubuhkan paraf pada verbal konsep naskah
dinas.
c. Pada setiap verbal, lembar draft dan naskah dinas akhir (net) untuk naskah dinas
arahan dan naskah dinas khusus wajib dibubuhi paraf oleh Kepala Tata Usaha
Puskesmas.
d. Pada verbal untuk naskah dinas korespondensi wajib dibubuhi paraf Kepala tata
usaha dipojok kanan bawah.

3. Registrasi Naskah Dinas

Setelah naskah dinas mendapat persetujuan dari pejabat yang berwenang, konsep tersebut
diregistrasi dan diberi nomor naskah dinas dan tanggal dengan tinta basah berwarna biru.
Registrasi naskah dinas merupakan segmen penting dalam pemberkasan, sehingga dapat
disusun berdasarkan kronologis dan memberikan kemudahan temu balik.

4. Pengetikan
Setelah naskah dinas tersebut diregistrasi, konsep diteruskan kepada unit pengolah untuk
dibuat naskah akhir (net). Beberapa hal harus diperhatikan dalam pengetikan naskah:
a. Bentuk Naskah Dinas
Naskah dinas dalam bahasa Indonesia menggunakan bentuk setengah lurus atau
setengah balok (semi block style).

b. Ukuran dan jenis kertas

 1) Ukuran
Untuk keseragaman tata naskah dinas, ukuran kertas yang digunakan sebagai
berikut menggunakan kertas F4 berukuran 210 x 330 mm( 8,5 x 13 inci).
2) Jenis Kertas
Untuk naskah dinas, digunakan jenis kertas HVS putih 70 gram.
c. Bentuk Huruf (fonts)
Setiap tulisan naskah dinas kecuali KOP Naskah Dinas menggunakan bentuk huruf
Time New Roman ukuran 11 (sebelas) atau 12 (dua belas) dan spasi 1 (satu) sampai
dengan 1,5 (satu setengah).
d. Ruang Tepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur supaya
tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan
batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi
kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan
berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat
naskah dinas, yaitu: Ruang tepi atas: apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi
di bawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2,5 cm dari
tepi atas kertas;
1) Ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi bawah kertas;
2) Ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kiri kertas;
3) Ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.

Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat fleksibel,
disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas. Penentuan ruang tepi
(termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek
keserasian dan estetika.

5. Pembubuhan Paraf
Naskah akhir (net) terlebih dahulu diteliti dan diparaf oleh KTU Puskesmas atau
Ketua Tim Mutu di bawah pejabat penanda tangan di awal nama jabatan.
Contoh:

Paraf Kepala Puskesmas,

KTU

IWAN USMAN, SKM

NIP

6. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam, demikian pula warna tinta
yang digunakan dalam pembubuhan paraf dan tanda tangan.
7. Penomoran Naskah Dinas
a. Tata Cara penomeran Dokumen Akreditasi Puskesmas
Untuk memudahkan pemberian nomor dokumen akreditasi pada Puskesmas Pinogu,
maka susunan penomeran dokumen akreditasi Puskesmas dibuat sebagai berikut :
- Kode Jenis Surat Puskesmas yakni : 445
- Jenis Dokumen dalam bentuk akronim ditulis dengan huruf Kapital
 Kebijakan : SK
 Standar Operasional Prosedur : SOP
 Kerangka Acuan Kegiatan : KAK
 Daftar Tilik : DT
 Check List : CL
 Pedoman Mutu/Manual Mutu : PM
 Surat Tugas : ST
- Nama Puskesmas dalam bentuk akronim ditulis dengan huruf kapital
- Nomor urut dokumen menggunakan 3 digit angka
Ketentuan : Dokumen dimulai lagi dari penomoran awal pada pergantian tahun
terbit
 - Bulan ditulis dengan angka romawi
- Tahun terbit
Contoh :
750/SK/PKM-PNG/014/I/2018

Kode Jenis Surat Puskesmas

Jenis Dokumen

Nama Puskesmas

Nomor urut Dokumen

Kode bulan

Tahun Terbit

b. Tata cara penomoran naskah korespondensi Puskesmas

Susunan Penomoran nakah korespondensi Puskesmas Pinogu terdiri dari :
- Kode puskesmas yaitu : 750
- Nama Puskesmas dalam bentuk akronim ditulis dengan huruf kapital
- Nomor urut naskah puskesmas
- Kode Bulan ditulis dengan Angka Romawi
- Tahun Terbit

Contoh :
750/PKM-PNG/120/I/2018

Kode Jenis Surat Puskesmas

Nama Puskesmas

Nomor urut naskah

Kode Bulan

Tahun Terbit

8. Penulisan Alamat Surat

a) Penulisan alamat dalam naskah dinas dibawah Yth.
b) Alamat lengkap surat ditulis di amplop.
c) Penulisan nama jabatan di alamat surat dan amplop tidak menggunakan sebutan
bapak atau ibu.

C. Penggunaan Logo dan Cap Puskesmas

1. Penggunaan Logo
a. Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau huruf yang digunakan
dalam tata naskah dinas instansi pemerintah sebagai identitas agar publik lebih mudah
mengenalnya.

b. Logo yang digunakan di Lingkungan Puskesmas se-Kabupaten Bone Bolango adalah

Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Bone Bolango dan Logo Puskesmas. Logo
Pemerintah Daerah ditempatkan di sebelah kiri kepala surat, sedangkan Logo
Puskesmas ditempatkan di sebelah kanan kepala surat.
2. Kepala Naskah Dinas
Pada kepala naskah dinas Puskesmas, dicantumkan logo Dinas Kesehatan dan Logo
Puskesmas, nama Puskesmas, alamat lengkap tanpa singkatan disertai kode pos, telepon,
faksimile, surat elektronik (e-mail) apabila ada, serta garis penutup tebal.
3. Format Kepala Naskah Dinas
Penggunaan kop naskah dinas hanya pada lembar pertama naskah dinas.
1) Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Bone Bolango diletakkan di sebelah kiri dan logo
Puskesmas di sebelah kanan dengan ukuran logo : tinggi maksimal 2,5 cm dan lebar
minimal 2,2 cm
2) Tulisan DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE BOLANGO menggunakan
huruf Tahoma ukuran 14 pt dan tebal.
3) Tulisan nama PUSKESMAS PINOGU menggunakan huruf Tahoma ukuran 16 pt dan
tebal.
4) Tulisan alamat dan nomor telepon menggunakan huruf Tahoma ukuran 10 pt,
5) garis batas menggunakan ukuran 4.5 pt.
4. Penggunaan Cap Puskesmas
a. Warna
Cap Puskesmas menggunakan tinta berwarna ungu atau hijau.
b. Penggunaan
1) Cap Puskesmas digunakan untuk menyertai tanda tangan Kepala Puskesmas.
2) Penggunaan cap dinas terletak di sebelah kiri tanda tangan naskah dinas dan
mengenai tanda tangan pejabat yang berwenang.
c. Bentuk ukuran, huruf dan isi tulisan
1) Bentuk
Bentuk cap Puskesmas adalah bulat.
2) Ukuran
Ukuran setiap lingkaran pada cap Puskesmas dengan ukuran diameter sebagai
berikut:
a) R1 dengan garis tengah 40 mm dan tebal garis 1,5 mm
b) R2 dengan garis tengah 38 mm dan tebal garis 1 mm
c) R3 dengan garis tengah 30 mm dan tebal garis 1,5 mm
3) Huruf-huruf yang digunakan adalah huruf kapital dengan ukuran yang
disesuaikan dengan besarnya cap serta jumlah atau banyaknya huruf yang ada
didalam cap tersebut.
4) Isi tulisan pada cap Puskesmas
Isi tulisan pada cap Puskesmas di atur sebagai berikut:
(1) Isi tulisan diantara lingkaran kedua dan ketiga adalah DINAS
KESEHATAN pada bagian atas.
(2) Di bagian bawah bertuliskan KAB. BONE BOLANGO
(3) Pemisah antara tulisan DINAS KESEHATAN dengan KAB.
BONE BOLANGO diberikan dua tanda bintang bersudut lima pada
sisi kiri dan kanan.
(4) Di dalam garis lingkaran ketiga terdapat tulisan PUSKESMAS dan
NAMA PUSKESMAS yang ditulis secara simetris diantara logo
Puskesmas.
5. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat Naskah Dinas.
Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas dapat dilakukan dengan syarat
harus jelas menunjukkan naskah dinas atau bagian mana dari naskah dinas tersebut yang
diadakan perubahan, pencabutan, pembatalan, dan/atau ralat.
a. Pengertian
1) Perubahan
Perubahan adalah mengubah bagian tertentu dari naskah dinas yang dinyatakan
dengan lembar perubahan.
2) Pencabutan
Pencabutan adalah mencabut naskah dinas tertentu karena bertentangan atau
tidak sesuai lagi dengan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi,
khusus, atau naskah dinas yang baru ditetapkan.
3) Pembatalan
 Pembatalan adalah menyatakan bahwa seluruh materi naskah dinas tidak
diberlakukan lagi melalui suatu pernyataan pembatalan dalam naskah dinas
yang baru.
4) Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan terhadap sebagian materi naskah dinas
melalui pernyataan ralat dalam naskah dinas yang baru.

b. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat.

1) Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan pembatalan
adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat
yang lebih tinggi kedudukannya.
2) Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan oleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas.
6. Nomor Halaman
Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka Arab dan dicantumkan
disudut kanan atas, kecuali halaman pertama naskah dinas yang menggunakan kop naskah
dinas tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
7. Amplop
Standar ukuran Amplop dinas adalah sebagai berikut:
a. Surat biasa: 110 x 250 mm, sedangkan untuk surat yang bersifat rahasia pada amplop
luar 115 x 255 mm dengan ketebalan 35,5 - 100 g/m2.
b. Surat yang dilipat dua: 176 x 250 mm.
c. Surat dengan kertas A4 tanpa dilipat: 340 x 250 mm.
d. Warna amplop putih dipergunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh pejabat
di lingkungan Puskesmas.
e. Logo pada Amplop dicetak di sebelah kiri dan kanan atas.
8. Ketentuan Jarak Spasi, serta Kata Penyambung
a. Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian, estetika,
banyaknya isi naskah dinas dengan memperhatikan ketentuan sebagai berikut:
1) Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi.
2) Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dengan baris
kedua adalah satu spasi.
3) Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
b. Kata Penyambung
Kata penyambung adalah kata yang digunakan sebagai tanda bahwa teks masih
berlanjut pada halaman berikutnya (jika naskah lebih dari satu halaman). Kata
penyambung ditulis pada akhir setiap halaman pada baris terakhir teks di sudut kanan
bawah halaman dengan urutan kata penyambung dan tiga buah titik. Kata
penyambung itu diambil persis sama dari kata pertama halaman berikutnya. Jika kata
pertama dari halaman berikutnya menunjuk pasal atau diberi garis bawah atau dicetak
miring, kata penyambung juga harus dituliskan sama. Kata penyambung tidak
digunakan untuk pergantian bagian.
9. Tembusan
Tembusan surat bagian ini dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang menunjukan bahwa
pihak tersebut perlu mengetahui isi surat tersebut.
10. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor urut dengan
angka Arab. Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari halaman
sebelumnya.
 BAB IV

KEWENANGAN PENANDATANGANAN

A. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas

1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani naskah dinas antar/keluar instansi
pemerintah yang bersifat keputusan/ kebijakan/arahan berada pada Kepala Puskesmas.
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani Naskah yang tidak bersifat
keputusan/kebijakan/arahan dapat diserahkan/dilimpahkan kepada KTU Puskesmas untuk
menandatanganinya.
3. Penyerahan/pelimpahan wewenang dan penandatanganan korespondensi kepada pejabat
kepala/pimpinan dilaksanakan sebagai berikut:
Kepala Tata Usaha dapat memperoleh pelimpahan kewenangan dan penandatanganan surat
dinas yang berkaitan dengan pelaksanaan tugas dan fungsi Puskesmas.

B. Garis Kewenangan dan Penandatanganan

1. Penggunaan Garis Kewenangan
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas segala kegiatan yang dilakukan di dalam
organisasi atau instansinya. Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau
diserahkan kepada seseorang yang bukan pejabat berwenang. Garis kewenangan digunakan
jika naskah dinas ditandatangani oleh pejabat yang mendapat pelimpahan dari pejabat yang
berwenang.
2. Penandatanganan
Bentuk pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas adalah sebagai berikut:

a. Atas nama (a.n.)

Atas nama digunakan jika dipenuhi persyaratan sebagai berikut:
1) Pelimpahan wewenang tersebut diberikan secara tertulis dalam surat kuasa,
keputusan, mandat, instruksi, atau disposisi;
2) Materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi tugas dan tanggung
jawab pejabat yang melimpahkan;
3) Rentang pelimpahan paling banyak hanya dua tingkat dihitung dari pelimpahan
jenjang pertama. Dikecualikan dari ketentuan pelimpahan paling banyak dua
tingkat untuk keputusan yang berkaitan dengan urusan kepegawaian;
4) Tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan surat berada pada pejabat
yang diatasnamakan;
5) Pejabat yang menerima wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada
pejabat yang memberi pelimpahan wewenang; dan
6) Penomoran naskah dinas a.n. menggunakan nomor pejabat yang
menandatangani.

Format:

a.n. Kepala Puskesmas

KTU,

LUKMAN PATARIA
NIP

b. Pelaksana Tugas (Plt.)

Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas yang disingkat (Plt.) adalah sebagai
berikut:
 1) digunakan apabila pejabat yang berwenang menandatangani naskah dinas belum
ditetapkan karena menunggu ketentuan bidang kepegawaian lebih lanjut;
2) Pelimpahan wewenang diberikan kepada pejabat struktural setingkat; dan
3) Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang definitif
ditetapkan.

Format:

Plt. Nama Jabatan,

Nama lengkap
NIP

D. Pelaksana Harian (Plh.)

Ketentuan penandatanganan pelaksana harian yang disingkat (Plh.) adalah sebagai berikut:

1. Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila pejabat yang berwenang menandatangani naskah
dinas tidak berada di tempat sehingga untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sehari-hari
perlu ada pejabat sementara yang menggantikannya;
2. Kewenangan penandatanganan naskah dinas dikecualikan untuk kebijakan dan keuangan;
3. Pelimpahan wewenang diberikan kepada pejabat struktural satu tingkat dibawahnya atau
yang setingkat dan berada dalam satu unit yang sama;
4. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang definitif kembali
bertugas; dan
5. Plh. bertanggungjawab kepada pejabat definitif.

Format :

Plh. Nama Jabatan,

Nama lengkap
NIP
 BAB V

PENGENDALIAN DOKUMEN

A. Jenis Dokumen
1. Jenis dokumen dalam sistem manajemen mutu yang dikendalikan dikategorikan dalam struktur
dokumen :
 Manual/Pedoman, Kebijakan, dan Sasaran Mutu
 Kerangka Acuan & Standar Operasional Prosedur
 Daftar Tilik, Check List atau dokumen pendukung lainnya
 Rekaman atau catatan mutu
2. Rincian dokumen yang dikendalikan dicatat pada Daftar Dokumen.
3. Dokumen dari luar Puskesmas yang menjadi acuan kerja juga dikendalikan distribusi dan
perubahannya.
.
B. Identitas Dokumen
1. Dokumen dikenali melalui judul dan/atau nomor dokumen.
2. Format Penomoran dokumen diatur sesuai dengan pedoman tata naskah Puskesmas Pinogu
dengan ketentuan semua dokumen harus diberi nomor
3. Status revisi dokumen dikenali melalui nomor revisi dan/atau tanggal pengesahan/berlaku
dokumen.
4. Daftar Dokumen merincikan identitas dokumen dan status revisi dokumen
5. Dokumen baru yang diterbitkan harus dicatat dalam Daftar Dokumen Internal setelah mendapat
pengesahan dari pihak yang berwenang.
6. Daftar Dokumen di-update/direvisi setiap kali ada revisi dokumen yang terdaftar.
7. Dokumen baru yang telah dicatat dalam daftar dokumen ditetapkan distribusinya dalam form
Matriks distibusi

C. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung Jawab Admen dan Penanggung Jawab
UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan
dokumen.
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam Pendampingan Akreditasi.
Hasil self-assesment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar
Akreditasi yang sudah ada di puskesmas. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen
tersebut masih efektif atau tidak.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu Puskesmas Pinogu
dengan mekanisme sebagai berikut :
1. Dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan kepada tim mutu
2. Fungsi tim mutu Puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah :
a. Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah disusun oleh
pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
b. Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/tumpang tindih
dokumen antar unit,
c. Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

D. Pengesahan Dokumen
1. Dokumen diperiksa kecukupannya dan disahkan oleh Kepala Puskesmas sebelum diterbitkan
dan didistribusikan.
2. Dokumen yang mengalami perubahan atau revisi harus diperiksa dan disahkan ulang oleh pihak
yang berwenang sebelum diterbitkan dan distribusikan kembali.
3. Tanda keabsahan dokumen ditunjukkan oleh identitas dokumen dan tanda tangan dari Kepala
Puskesmas.

E. Pengendalian Salinan Dokumen

1. Salinan/copy dari dokumen yang dikendalikan ditandai dengan cap berwarna merah di lembar
pertama dari dokumen bersangkutan seperti berikut :
 PUSKESM
AS
BULANGO TERKEND
SELATAN
ALI
2. Salinan dokumen yang tidak bertanda cap berwarna merah tersebut dianggap sebagai dokumen
yang tidak dikendalikan.
3. Dokumen yang lebih dari satu halaman dibuat dalam keadaan terjilid, tidak terdiri dari lembar-
lembar lepas, sehingga tanda keabsahan, status revisi, dan tanda terkendali cukup dibubuhkan
pada lembar terdepan saja.
4. Semua dokumen, kecuali yang berasal dari luar (eksternal), harus ada “master”nya (dokumen
asli), yang disimpan oleh pengendali dokumen yang bersangkutan. Penggandaan dokumen
hanya dilakukan dari “master”.
5. Pengendali dokumen memutakhirkan (update) semua dokumen yang dikendalikan.
6. Penerima dokumen bertanggung jawab untuk pengendalian dokumen yang diterimanya, baik
pengendalian dari penggandaan yang tidak sah ataupun validitas dokumen terkininya.
7. Semua dokumen yang dikendalikan harus jelas distribusinya, dan bukti tanda terima dokumen
disimpan oleh pengendali dokumen yang bersangkutan.

F. Revisi atau Perubahan Dokumen

1. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan dari Kepala Puskesmas
2. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
3. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada riwayat perubahan dokumen
4. tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen terkini (untuk
dokumen selain kebijakan dan SOP)
5. Revisi pada dokumen harus dicatat, di bagian mana revisi itu dilakukan, dan bagaimana uraian
perubahannya. Rincian ini sedapat mungkin disertakan pada dokumen bersangkutan

G. Dokumen Kadaluarsa
1. Dokumen lama, yang digantikan oleh dokumen yang direvisi, disingkiran dari tempat
pemakaiannya oleh pemegang dokumen atau ditarik kembali oleh pengendali dokumen yang
bersangkutan, untuk digantikan dengan yang baru.
2. Dokumen lama yang tidak berlaku (kadaluarsa) tidak boleh digunakan untuk acuan/rujukan
kerja.
3. Jika diperlukan, dan dengan pengecualian, dokumen yang lama mungkin tidak ditarik kembali,
asalkan diberi tanda khusus sebagai berikut :

DOKUMEN KADALUARSA
JANGAN DIPAKAI

H. Dokumen Eksternal
1. Dokumen dari luar (eksternal) Puskesmas Pinogu dicatat dalam Daftar Dokumen dan diberi
stempel contoh sebagai berikut :

DOKUMEN
EXTERNAL
13 JAN 2018

2. Bila terjadi perubahan (revisi) pada dokumen luar tersebut, maka pengendali dokumen
mengganti dokumen lama yang telah didistribusikan.
3. Distribusi dokumen eksternal dikendalikan sesuai ketentuan yang berlaku pada dokumen
tersebut dan pemakaiannya di puskesmas.
 BAB VI

PENGENDALIAN REKAMAN

A. Identifikasi Rekaman

1. Tim Manajemen Mutu Puskesmas melakukan pendataan semua rekaman yang berkaitan dengan
penerapan sistem manajemen mutu diseluruh unit pelayanan.
2. Melakukan identifikasi terhadap penyimpanan semua rekaman dengan cara sebagai berikut:
a. Tempat penyimpanan rekaman harus mempunyai identitas minimal judul rekaman, unit
pelayanan, masa retensi.
b. Pemberian identifikasi pada tempat penyimpanan rekaman diisi oleh unit pelayanan
terkait yang sesuai dengan kebutuhannya sehingga memudahkan dalam pencarian dan
penelusuran rekaman tersebut.
.
B. Penyimpanan Rekaman

1. Pengumpulan dan pengelompokan

Semua rekaman dikumpulkan dan dikelompokan sesuai dengan karakteristik dan kebutuhan
setiap unit pelayanan puskesmas
2. Sarana penyimpanan
Unit layanan terkait bertanggung jawab untuk melindungi rekaman dari kerusakan dengan
menyimpannya ditempat yang memadai, masing-masing rekaman dapat dimasukan dalam
odner, map, box, kotak karton dll, dan dapat juga diletakkan dalam filing cabinet, lemari file,
dll.
3. Lokasi penyimpanan
Tempat penyimpanan ditetakkan pada lokasi yang mudah dicapai oleh masing-masing unit
pelayanan Puskesmas sesuai dengan kebutuhan dan fungsi masing-masing.
4. Masa Retensi
1. Masa retensi untuk untuk masing-masing rekaman atau kelompok rekaman ditentukan
oleh unit pelayanan terkait dengan persetujuan Kepala Puskesmas.
2. Untuk rekaman yang menyangkut kepegawaian disimpan selama pegawai tersebut bekerja
di Puskesmas Pinogu.

C. Pemusnahan Rekaman

a. Tim Manajemen Mutu Puskesmas akan memberitahu unit pelayanan terkait jika rekaman
sudah harus dimusnahkan sesuai batas waktu penyimpanan yang disepakati dengan membuat
Berita Acara Pemusnahan Rekaman.
b. Kepala Puskesmas akan memberikan persetujuan pada berita acara pemusnahan rekaman
c. Unit Pelayanan terkait melakukan pemusnahan rekaman diketahui oleh Tim Manajemen Mutu
Puskesmas
d. Tim Manajemen Mutu Puskesmas mencatat setiap rekaman yang sudah dimusnahkan .
e. Apabila rekaman yang disimpan sudah lewat masa retensinya tetapi masih dianggap perlu
untuk disimpan, maka rekaman tersebut disimpan ditempat terpisah dari yang masih aktif pada
lokasi yang memadai, sedangkan prosedur pemusnahannya disesuaikan kondisi unit layanan
masing-masing.

D. Identitas Rekaman
Tim manajemen mutu Puskesmas memberikan kode tersendiri untuk Daftar Induk Rekaman,
Berita Acara Pemusnahan Rekaman dan Daftar rekaman yang sudah dimusnahkan sebagai berikut
:

1. Daftar Induk Rekaman : DIR

2. Berita Acara Pemusnahan Rekaman : BAPR
3. Daftar Rekaman yang sudah dimusnahkan : DRM
Untuk Penomoran sesuai dengan ketentuan Pedoman Tata Naskah Puskesmas Pinogu.
E. Format
1. Daftar Induk Rekaman

No. ...................
DAFTAR INDUK REKAMAN

Unit Layanan : ..................

Jenis Dokumen :……………….
Periode Pengumpulan :………………. Kode lokasi Arsip : ……………

No.Urut Tgl Masuk Arsip Nomor Keterangan

2. Daftar Rekaman yang sudah dimusnahkan

No. .........
DAFTAR REKAMAN YANG DIMUSNAHKAN
Unit Layanan :……………………
No.urut Nomor Jenis Tgl Paraf keterangan
Dokumen Pemusnahan Persetujuan
 BAB VII

PENUTUP

Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan Puskesmas Pinogu merupakan penjabaran dari
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Pelayanan
Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Tahun 2017 serta Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bone Bolango Nomor 440/Dikes-BB/20/I/2018 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen.
Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan Puskesmas Pinogu dibuat untuk menertibkan
penyelenggaraan administrasi puskesmas dalam mendukung tercapainya tujuan penyelenggaraan
pembangunan kesehatan.
Semoga dengan ditetapkannya Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan Puskesmas Pinogu ini
diharapkan dapatkan menciptakan komunikasi yang sistematis, efektif dan efisien dalam mendukung
penyelenggaraan manajemen di tingkat Puskesmas.

Ditetapkan di Pinogu
pada tanggal 6 Januari 2018

KEPALA PUSKESMAS,

WALENTINA J. NADJAMUDDIN

630804 199503 1 001