FORMULIR SIK BIDAN

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan
Kepada
Yth. BUPATI BOGOR
Up. Kepala Dinas dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Bogor
di.
CIBINONG
Dengan Hormat.
Yang bertanda tangan di bawah ini.
Nama : Ranti Febrianti
NIP/NRP :-
Tempat Tanggal Lahir : Bogor, 13 Februari 1996
Instansi tempat bekerja : UPT Puskesmas Cigombong
Anggota Organisasi Profesi : IBI
Alamat Rumah : Komplek PTPN VIII PODE rt 05/07 Ds. Ciburuy Kec.
Cigombong Kab. Bogor

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin praktek selalu bidan pada
alamat : Jl. Mayjen HR. Edi Sukma No. 75 Kec. Cigombong Kab. Bogor.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lamirkan :

1. Photo copy KTP
2. Photo copy ijazah bidan
3. STR (Surat Tanda Registrasi)
4. Rekomendasi IBI
5. Pas Photo Berwarna ukuran 4 x 6 (4 lembar)
2 x 3 (1 Lembar)
6. KTA
7. Surat pernyataan akan mematuhi peraturan yang berlaku
8. Surat Keterangan Bekerja pada Instansi
9. Surat Keterangan Sehat

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Bogor, 9 Maret 2019

Pemohon

Materai Rp. 6000,-

( )
FORMULIR SIK BIDAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ranti Febrianti
NIP/NRP :-
Alamat rumah : Komplek PTPN VIII PODE rt 05/07 Ds. Ciburuy Kec. Cigombong Kab.
Bogor

Alamat Praktek : Jl. Mayjen HR. Edi Sukma No.75 Cigombong – Bogor.

Menyatakan bahwa dalam menjalankan praktik bidan perseorangan akan :

1. Mematuhi segala peraturan yang terdapat dalam keputusan Menteri Kesehatan RI
Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010, tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan
2. Menjalankan praktek sesuai kewenangan dan standar profesi sebagai bidan
3. Mematuhi kewajiban dan larangan:
a. Tidak menjalankan praktek di luar ketentuan wilayah yang tercantum dalam Surat
Izin Praktek (SIP)
b. Tidak memberikan dan atau meracik obat, kecuali obat-obatan tertentu sesuai
ketentuan yang berlaku.
c. Mentaati kode etik bidan
d. Membuat rekam medik bagi setiap pasien.
e. Melaporkan hasil kegiatan seluruhnya kepada puskesmas.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan jika terjadi pelanggaran –
pelanggaran, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku

Bogor, 9 Maret 2019

Yang Membuat Pernyataan,

materai Rp. 6000,-

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIGOMBONG

Jl.Mayjen HR. Edi Sukma No. 75 Bogor Telepon (0251) 8221047

Email : uptpuskesmascigombong@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BEKERJA

NO:

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Sonny Budiman

NIP : 197910292010011007

Pangkat/Gol : Penata/III,C

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cigombong

Menerangkan :

Nama : Ranti Febrianti

NIP :-

Jabatan : Bidan Pelaksana

Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Cigombong

Unit Organisasi : Dinas Kesehatan

Bahwa nama tersebut benar bertugas di UPT Puskesmas Cigombong terhitung pada tanggal 1 Februari
2019 sampai dengan tanggal dikeluarkannya surat keterangan ini.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Bogor, 9 Maret 2019

Kepala UPT Puskesmas Cigombong

Dr. Sonny Budiman

NIP. 197910292010011007
 IKATAN BIDAN INDONESIA
(IBI)
RANTING CIGOMBONG KABUPATEN BOGOR
Sekretariat : Jln. H.E Sukma NO 75 Kecamatan Cigombong
Kabupaten Bogor

Nomor :
Perihal : SIKB/SIPB

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua IBI Ranting Cigombong memberi rekomendasi
kepada:

Nama : Ranti Febrianti

Tempat Tanggal Lahir : Bogor, 13 Februari 1996

NO KTA : 10. 14. 3086

Alamat Rumah : Komplek PTPN VIII PODE rt 05/07 Ds. Ciburuy Kec.

Cigombong Kab. Bogor

Untuk melakukan pengurusan terkait pembuatan Surat Izin Kerja Bidan pada DPMPTSP
Kabupaten Bogor

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 9 Maret 2019

Ketua IBI Ranting Cigombong

Imas. Maesaroh S.tr.Keb