Komposter

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
PUSKESMAS BANYUDONO I
Dk. Kebontutup Ds. Ketaon, Kec. Banyudono, Kab. Boyolali, Kode Pos 57373
E-mail : puskesmas_banyudono1@yahoo.co.id
PENGADAAN BELANJA BAHAN HABIS PAKAI LAINNYA ALAT

KOMPOSTERISASI
DI PUSKESMAS BANYUDONO I
Metoda Pengadaan Langsung :
KABUPATEN BOYOLALI
TAHUN ANGGARAN 2019
D O K U M E N PE N GADAAN
Nomor : 050/635/BHP Komposter/99/2019
Tanggal 02 Juli 2019
Untuk
Pengadaan Bahan dan Alat Komposterisasi
PENYEDIA
CV. DUTA SANITAS UTAMA
Pejabat Pengadaan pada

Puskesmas Banyudono I Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali
Tahun Anggaran 2019
DINAS KESEHATAN
KERANGKA ACUAN KERJA

PENYEDIAAN BIAYA OPERASIONAL, PENGADAAN BAHAN
KOMPOSTERISASI
TAHUN ANGGARAN 2019
Nomor : 050/645/BHP Komposter/99/2019
Dasar :
1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara
yang bersih dan bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2009.
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan
Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3781);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
6. Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 12 Tahun 2012 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Boyolali Tahun
Anggaran 2013;
8. Peraturan Bupati Boyolali Nomor 26 Tahun 2012 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan belanja Daerah Kabupaten Boyolali Tahun Anggaran 2013;
9. Keputusan Bupati Boyolali Nomor 59 Tahun 2018 tentang Standar Biaya
Honorarium Biaya Makan dan Minum, Biaya Diklat/Kursus dan Standar Harga
Pengadaan Barang/ Jasa Kebutuhan Pemerintah Kabupaten Boyolali Tahun
Anggaran 2019.
Berdasarkan hal tersebut di atas Kepala Puskesmas Banyudono I Dinas
Kesehatan Kabupaten Boyolali selaku Pengguna Anggaran Pengadaan belanja
bahan komposterisasi Tahun Anggaran 2019, merencanakan memenuhi
Peningkatan Pelayanan di Puskesmas Banyudono I guna mendukung
terwujudnya Program peningkatan pelayanan kesehatan kepda masyarakat di
wilayah kerja Puskesmas Banyudono I Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali.
Sesuai dengan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Puskesmas Banyudono I
Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali Tahun Anggaran 2019, Program Puskesmas
Banyudono I Dinas Kesehatan terdapat alokasi Anggaran belanja bahan
komposterisasi dari DAK Non Fisik sebesar Rp 4.000.000 (Empat juta rupiah).
Adapun jangka waktu pelaksanaan pekerjaan mulai dari pengumuman, rencana
pengadaan sampai dengan kegiatan berlangsung kurang lebih 3 (tiga) bulan,
sejak dimulainya Proses pengadaan barang dimaksud dalam tahun anggaran
2019, dengan spesifikasi dan data teknis sebagai berikut :
NO URAIAN SPESIFIKASI SATUAN VOLUME
1. Paket Komposter Tong PE 60 Lt, Tampah Plastik, Paket 10
peralon 1,5 “ Peralon 0,5” , Dop Ban
sepeda,Plug Pralon 0,5”, lem,Selang
Plastik , Cat Minyak, perakitan
Untuk kelancaran dan efisiensi dan tetap berpedoman pada Peraturan
Presiden Republik Indonesia Nomor 70 Tahun 2012 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah, Pengadaan bahan komposter Puskesmas Banyudono I
yang bersumber dana dari Dukungan Biaya Operasional Puskesmas dilaksanakan
dengan Sistem Pengadaan Langsung.
Agar dapat melaksanakan pekerjaan dengan baik, Calon Penyedia dalam
Pengadaan Langsung ini harus mempunyai syarat-sayrat kualifikasi sebagai
berikut :
- Peserta harus memiliki surat izin untuk menjalankan kegiatan/usaha
Perdagangan yang masih berlaku;
- Perusahaan yang bersangkutan dari manajemennya atau peserta perorangan,
tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang
dihentikan kegiatan usahanya, dinyatakan dalam surat pernyataan;
- Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta
perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam;
- Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak
terakhir (SPT tahunan 2013) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21,
PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi
Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun
berjalan. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan
Surat Keterangan Fiskal (SKF);
- Peserta berbentuk badan usaha harus memperoleh paling sedikit 1 (satu)
pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik
di lingkungan pemerintah maupun swsta termasuk pengalaman subkontrak,
kecuali bagi penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun.
Boyolali, 2 Juli 2019

KEPALA PUSKESMAS BANYUDONO I
KABUPATEN BOYOLALI
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
dr. R. Iwan Wahyu Utomo

Pembina
NIP. 19740719 200604 1 011
JADWAL PROSES PENGADAAN KOMPOSTERISASI
NO TANGGAL KEGIATAN NO DOKUMEN

1. 02 Juli 2019 Penetapan HPS 050/632/BHP Komposter/99/2019
2. 02 Juli 2019 Penetapan Dokumen 050/635/BHP Komposter/99/2019
Pengadaan
3. 02 Juli 2019 KAK 050/645/BHP Komposter/99/2019
4. 03 Juli 2019 Undangan 050/646/BHP Komposter/99/2019
5. 08 Juli 2019 Penetapan Penyedia 050/647/BHP Komposter/99/2019
6. 13 Juli 2019 Surat Pesanan 050/648/BHP Komposter/99/2019
7. 24 Juli 2019 Berita Acara Serah 050/678/BHP Komposter/99/2019
Terima Hasil pekerjaan
8. 24 Juli 2019 Berita Acara 050/679/BHP Komposter/99/2019
pemeriksaan
Administrasi Hasil
pekerjaan
9. Berita Acara 050/ /BHP Komposter/99/2019
Pembayaran
Pejabat Pengadaan
Puskesmas Banyudono I Kabupaten Boyolali
RATOYO
NIP. 19641209 198703 1 005
HARGA PERKIRAAN SENDIRI

PAKET KOMPOSTERISASI
TAHUN 2019
Uraian Harga
No Spesifikasi Volume Jumlah
Kegiatan Satuan
1. Paket Tong PE 60 Lt, Tampah
Komposter Plastik, peralon 1,5 “
Peralon 0,5” , Dop Ban
10 400.000 4.000.000
sepeda,Plug Pralon 0,5”,
lem,Selang Plastik , Cat
Minyak, perakitan
KEPALA PUSKESMAS BANYUDONO I

KABUPATEN BOYOLALI
dr. R. Iwan Wahyu Utomo

Pembina
NIP. 19740719 200604 1 011

DINAS KESEHATAN

No : 050/646/BHPKomposter/99/2019 Kepada:
Lamp : 1 ( satu ) berkas Yth. Direktur CV. DUTA
SANITAS UTAMA
Perihal :Paket pekerjaan belanja bahan habis pakai
Lainnya Pada Puskesmas Banyudono I di. – BOYOLALI
Tahun Anggaran 2019
Bahwa pada tahun anggaran 2019 Puskesmas Banyudono I Kabupaten

Boyolali membutuhan barang / jasa dengan spesifikasi sebagai berikut :
Uraian Harga
No Spesifikasi Volume Jumlah
Kegiatan Satuan
1. Paket Tong PE 60 Lt, Tampah
10 400.000 4.000.000
sepeda,Plug Pralon 0,5”,
lem,Selang Plastik , Cat
Minyak, perakitan
Saudara kami undang untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan belanja
bahan habis pakai lainnya apabila saudara berminat agar mengajukan penewaran
sebelum tanggal 22 Agustus 2019
Apabila saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut,
dapat menghubungi kami sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas
akhir pemasukan dokumen penawaran.
Harga barang / jasa sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman, dan
barang tersebut harus sudah diterima selama 30 (tiga puluh) hari kalender setelah
tanggal pemesanan
Dengan demikian disampaikan untuk diketahui.
Pejabat Pengadaan
RATOYO
NIP. 19641209 198703 1 005
LEMBAR DATA PENGADAAN
A. Lingkup Pekerjaan : 1. Pejabat Pengadaan Puskesmas Banyudono I

Kabupaten Boyolali
2. Alamat Pejabat Pengadaan : Puskesmas
Banyudono I Kabupaten Boyolali
3. Nama paket pekerjaan : Pengadaan bahan
komposter Puskesmas Banyudono I
4. Uraian singkat pekerjaan : Pengadaan bahan
komposter pada Puskesmas Banyudono I
Kab. Boyolali untuk mendukung kegiatan
pelayanan
5. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan : Tiga
(3) bulan kalender, bulan Juli sampai dengan
September tahun 2019
B. Cara Pembayaran : Pembayaran dilakukan secara NCT
C. Sumber Dana : Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan :
Biaya Operasional Kesehatan Puskesmas
Banyudono I Kabupaten Boyolali Tahun Anggaran
Tahun 2019.
D. Bidang Usaha Penyedia : Usaha bidang Perdagangan Alat dan Bahan
bantuan.
Pejabat Pengadaan
RATOYO
NIP. 19641209 198703 1 005
LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)

No. IKP Isian Ketentuan
Bagian IKP
1. LINGKUP 1.1 Kode RUP : 20523043
PEKERJAAN 1.2 Nama paket pengadaan :
Pengadaan bahan komposter Puskesmas
Banyudono I
1.3 Uraian singkat paket pengadaan : Pengadaan
bahan komposter pada Puskesmas Banyudono I
Kab. Boyolali untuk mendukung kegiatan
pelayanan
1.4 Jenis Kontrak yang digunakan :
Kontrak Harga Satuan
1.6 Nama Satuan Kerja/Perangkat Daerah :
1.7 Nama Pejabat Pengadaan :
Pejabat Pengadaan Puskesmas Banyudono I
Kabupaten Boyolali
1.8 Alamat Pejabat Pengadaan :
1.9 Website Puskesmas Banyudono I Kabupaten
Boyolali : puskesmas_banyudono1@yahoo.co.id
1.10 Website Aplikasi SPSE : -
2. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan :

Biaya Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas
Banyudono I Kabupaten Boyolali Tahun Anggaran
Tahun 2019
3. PERSYARATAN
Surat Izin Usaha bidang Perdagangan Alat dan
KUALIFIKASI 3.1.a
Bahan bantuan.
ADMINSISTRASI/
LEGALITAS PESERTA Bidang pekerjaan: Usaha bidang Perdagangan Alat
3.1.b dan Bahan bantuan.
4. DOKUMEN 4.1.a Masa berlaku surat penawaran :
PENAWARAN DAN 5 ( lima ) hari kalender
KUALIFIKASI
4.1.b Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan :
sesuai dengan Surat Pesanan yang diterbitkan.
Pejabat Pengadaan
RATOYO
NIP. 19641209 198703 1 005
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KETERANGAN

1. Pengadaan bahan dan 13 Juli 2019 s/d 10 10 paket
alat komposterisasi dan September 2019
perakitan
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
Program : Pengadaan Barang dan Jasa

Kegiatan : Pengadaan bahan komposter
Lokasi : Puskesmas Banyudono I
Tahun : 2019
SATUAN
NO URAIAN SPESIFIKASI SATUAN VOLUME HARGA
(Rp)
1. Paket Tong PE 60 Lt, Tampah Paket 10 400.000
sepeda,Plug Pralon
0,5”, lem,Selang Plastik
, Cat Minyak, perakitan
*) Harga sudah termasuk pajak
SPEISIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR
NO URAIAN SPESIFIKASI SATUAN VOLUME

1. Paket Komposter Tong PE 60 Lt, Tampah Paket 10
Plastik, peralon 1,5 “ Peralon
0,5” , Dop Ban sepeda,Plug
Pralon 0,5”, lem,Selang Plastik
, Cat Minyak, perakitan
CV. DUTA SANITASI UTAMA
PERDAGANGAN BARANG DAN JASA
Jl. Prambanan Rt 02 Rw 14 Desa Karanggeneng, Kec. Boyolali, Kab. Boyolali
Telp.08156700599
Nomor : 02/DSU/V/2019 Kepada :

Lamp : 1 (satu) berkas Yth. Pejabat Pengadaan pada
Perihal : Paket pekerjaan belanja bahan komposter Puskesmas Banyudono I
Pada Puskesmas Banyudono I Kabupaten Boyolali
Tahun Anggaran 2019 di. −
BANYUDONO
Sehubungan dengan undangan pengadaan langsung nomor : 050/646

/BHPKomposter/99/2019 tanggal 3 Juli 2019 dan setelah kami pelajari dengan
seksama dokumen pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk
paket pekerjaan belanja bahan komposter pada Puskesmas Banyudono sebesar
Rp 4.000.000,- ( Empat Juta rupiah ). dengan rincian sebagai berikut :
HARGA
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN TOTAL
SATUAN
1 Paket Komposter 10 Paket Rp 400.000 Rp 4.000.000
JUMLAH Rp 4.000.000
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang

tercantum dalam dokumen pengadaan langsung untuk melaksanakan pekerjaan
tersebut.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan selama 30 ( tiga puluh ) hari kalender.
Surat penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu)
rangkap dokumen asli.
Dengan disampaikannya surat penawaran ini, maka kami menyatakan

sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen
pengadaan.
Penyedia
CV. DUTA SANITAS UTAMA
GIAT PURWOATMOJO
Direktur
Harga Negosiasi : Rp 0
Harga disetujui : Rp 4.000.000
Penyedia Pejabat Pengadaan

CV. DUTA SANITAS UTAMA Puskesmas Banyudono I
GIAT PURWOATMOJO RATOYO
Direktur NIP. 19641209 198703 1 005
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Giat Purwoatmojo
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. Duta SanitasI Utama
Alamat : Jl. Prambanan, RT. 02, RW. 14,
Karanggeneng, Boyolali
Telepon/Fax : 08156700599
E-mail : -
Menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan SIUP No. 510.4/0183/30/MK/XII/2014 saya bukan sebagai
pegawai Puskesmas Banyudono I
2. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
3. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibt pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;
4. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailid atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
5. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;
6. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Nama (PT/CV/Firma/ : CV. Duta Sanitasi Utama
Koperasi
Alamat Kantor : Jl. Prambanan, RT. 02 RW. 14
Karanggeneng, Boyolali
2. No. Telepon : 08156700599
No. Fax : -
E-mail : -
B. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha : 510.4/0183/30/MK/XI/2014
Perdagangan
2. Masa berlaku Izin Usaha : 16 Desember 2019
3. Instansi pemberi Izin Usaha : Badan Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu
C. Izin Lainnya (apbila dipersyaratkan)

1. No. Surat Izin TDP Perorangan : 11.33.3.47.00351
2. Masa berlaku Izin : 16 Desember 2019
3. Instansi pemberi Izin \ : Badan Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu
D. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk
CV/Firma)
No Nama No. KTP Persentase
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 70.944.668.2-527.000
GIAT PURWOATMOJO
Direktur
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

No. Identitas : 3309053103530001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. Duta Sanitas Utama
dalam rangka pengadaan Belanja Bahan/Alat Komposterisasi dan perakitan, pada

Puskemas Banyudono I dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada Inspektorat Kab. Boyolali apabila mengetahui ada

indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional

untuk memberikan hasil kerja terbaiks esuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administrative, menerima sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana.
GIAT PURWOATMOJO
Direktur
PEJABAT PENGADAAN KEGIATAN PENGADAAN BARANG/JASA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOYOLALI
PENETAPAN PENYEDIA BARANG/JASA

Nomor : 050/647/BHPKomposter/99/2019
Berdasarkan Lembar Data Pengadaan Kegiatan Pengadaan bahan komposter

pada Puskesmas Banyudono I, Kabupaten Boyolali Tahun Anggaran 2019, maka
bersama ini, Pejabat Pengadaan menetapkan penyedia barang/jasa untuk
kegiatan tersebut sebagai berikut :
Nama Penyedia : CV. DUTA SANITASI UTAMA
Pemilik : GIAT PURWOATMOJO
Alamat : Jl. Prambanan, RT. 02 RW. 14, Karanggeneng, Boyolali
NPWP : 70.944.868.2-527.000
Demikian Penetapan Penyedia ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pengadaan
RATOYO
NIP. 19641209 198703 1 005

DINAS KESEHATAN
E-mail : pkmandong@boyolali.go.id
SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 050/648/BHPKomposter/2019
Paket Pekerjaan : Penyediaan bahan dan alat komposterisasi pada Kegiatan

Penyediaan Barang dan Jasa DAK Puskesmas pada
Puskesmas Banyudono I Tahun Anggaran 2019.
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. R. Iwan Wahyu Utomo
NIP : 19740719 200604 1 011
Jabatan : Kepala Puskesmas Banyudono I
Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen.
Berdasarkan kebutuhan barang/jasa : Belanja bahan dan alat komposterisasi,

bersama ini memerintahkan :
Nama Pengelola : CV. Duta Sanitasi Utama
Alamat : Jl. Prambanan, RT. 02 RW. 14, Karanggeneng, Boyolali
NPWP : 70.944.868.2-527.000
Untuk mengirimkan barang/jasa dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan

sebagai berikut :
1. Rincian Barang
HARGA
VOLUM JUMLAH
NO URAIAN SPESIFIKASI SATUAN SATUAN
E (Rp)
(Rp)
1. Paket Tong PE 60 Lt, Paket 400.000 10 4.000.000
Komposter Tampah Plastik,
peralon 1,5 “
Peralon 0,5” ,
Dop Ban
sepeda,Plug
Pralon 0,5”,
lem,Selang
Plastik , Cat
Minyak, perakitan
JUMLAH 4.000.000
Terbilang : Empat juta rupiah
*) Harga sudah termasuk pajak
2. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan LDP
3. Waktu penyelesaian : selama 3 (tiga) bulan dari pekerjaan harus

sudah selesai pada September 2019
4. Alamat pengiriman barang : Puskesmas Banyudono I

Ketaon, Banyudono, Boyolali
Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali Menerima dan Menyetujui,

Pejabat Pembuat Komitmen Untuk dan atas nama
CV. Duta Sanitasi Utama
dr. R.Iwan Wahyu Utomo GIAT PURWOATMOJO

Pembina Direktur
NIP. 19740719 200604 1 011
DINAS KESEHATAN
Desa Ketaon, Kec. Banyudono, Kab. Boyolali 57373 telp (0276)3283 798
email : puskesmas_banyudono1@yahoo.co.id
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Pada hari ini rabu tanggal dua puluh empat bulan juli tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.R. Iwan Wahyu Utomo.
Jabatan : Kepala Puskesmas Banyudono I, Kabupaten Boyolali
Alamat : Ketaon,Banyudono, Boyolali
Bertindak sebagai Pejabat Pembuat Komitmen pada Puskesmas Banyudono I
Boyolali berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Banyudono I
Kabupaten Boyolali Nomor :900/03/150/2019 tanggal 2 Januari 2019
Jabatan : Direktur
Alamat : Dk. Kauman, RT 02 Gemolong, Gemolong, Sragen, Jawa Tengah
NPWP : 70.944.868.2-527.000
Bertindak sebagai Penyedia berdasarkan Surat Perjanjian Kerja (SPK) Paket
Pekerjaan Pengadaan Bahan Habis Pakai Lainnya Puskesmas Banyudono I
Kabupaten Boyolali Tahun 2019 Nomor : 050/648/BHPKomposter/99/2019
Tanggal 24 Juli 2019. Dengan ini Penyedia Barang/Jasa menyerahkan barang dan
telah diterima oleh Pejabat Pembuat Komitmen atas hasil dari Paket Pekerjaan
Pengadaan Bahan Komposter Puskesmas Banyudono I Kabupaten Boyolali Tahun
2019 adapun jenis dan kwantitas barang sebagai berikut :
No. Uraian Pekerjaan Kuantitas Satuan Keterangan

1 Paket Komposter 10 Buah Baru
Hasil Pemeriksaan dinyatakan : Baik
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang/Jasa ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya bagi yang berkepentingan.
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

Kepala Puskesmas Banyudono I PENYEDIA BARANG/JASA
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen CV.DUTA SANITASI UTAMA
dr. R. Iwan Wahyu Utomo Giat purwoatmojo

Pembina Direktur
NIP. 19740719 200604 1 011
DINAS KESEHATAN
Desa Ketaon, Kec. Banyudono, Kab. Boyolali 57373 telp (0276)3283798
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Pada hari ini rabu tanggal dua puluh empat juli tahun Dua Ribu Sembilan Belas
yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Nama : dr.R. Iwan Wahyu Utomo
Jabatan : Kepala Puskesmas Banyudono I, Kabupaten
Boyolali
Alamat : Ketaon, Banyudono, Boyolali
II. Dari Pihak Pemeriksa administrasi hasil Pekerjaan (PjPHP)

Nama : Aas Asmalasari
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Admisistrasi hasil Pekerjaan
Dengan ini Pihak PPK telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan sesuai
Surat Perjanjian/SPK Nomor : 050/648/BHPKomposter/99/2019 Tanggal 13 Juli 2019.
kepada Pihak PPHP untuk diperksa kelengkapannya.
No Nama Berkas Hasil Pemeriksaan

(lengkap/tidak lengkap)
1 Dokumen program/penganggaran (DPA) Lengkap
2 Surat penetapan PPK (SK) Lengkap
3 Dokumen RUP pada aplikasi SiRUP Lengkap
4 Dokumen persiapan pengadaan Lengkap
- HPS
- Spesifikasi taknis/ KAK
5 Dokumen pemilihan Penyedia : Lengkap
- Dokumen Penawaran
6 Dokumen Kontrak dan perubahannya sertaLengkap
pengendaliannya (SPK/ Kontrak)
7 Dokumen serah terima hasil pekerjaanLengkap
(BAST)
Kesimpulan
Berdasarkan Hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan, maka dapat

dilakukan serah terima hasil pekerjaan dari PPK kepada PA/KPA.
Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap
3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PPK PjPHP
dr. R. Iwan Wahyu Utomo Aas Asmalasari

Pembina NIP. 19790517 200604 2 025
NIP. 19740719 200604 1 011
DINAS KESEHATAN
Desa Ketaon, Kec. Banyudono, Kab. Boyolali 57373 telp (0276)3283798
BERITA ACARA PEMBAYARAN

Pada hari ini Tanggal Tahun Dua Ribu Sembilan

Belas yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr.R.Iwan Wahyu Utomo

NIP : 19740719 200604 1 011
Jabatan : Kepala Puskesmas Banyudono I, Kabupaten Boyolali
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Banyudono I,
Kabupaten Boyolali yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : Giat Purwoatmojo;

Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV.DUTA SANITAS UTAMA
Alamat : Jl. Prambanan, RT. 02, RW. 14, Karanggeneng, Boyolali;
NPWP : 70.944.868.2-527.000.
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV.DUTA SANITASI UTAMA yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
3. Berdasarkan :
a. Nomor/tanggal Surat Perjanjian :050/678/BHPKomposter/99/2019
Tanggal 13 juli 2019
b. Nomor/tanggal Surat Pesanan :050/678/BHPKomposter/99/ Tanggal 13
Juli 2019
c. Nomor/tanggal BA. Serah Terima :050/679/BHPKomposter/99/ Tanggal 24
Juli 2019
d. Sumber dana :DAK Non Fisik ( BOK) Tahun Anggaran
2019.
e. Uraian Pekerjaan :Pengadaan Bahan Komposter
4. Sesuai dengan Surat Pesanan, maka PIHAK KEDUA berhak menerima

pembayaran hasil pekerjaan dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp. 4.000.000,00
(Empat juta rupiah.).
5. Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan pembayaran melalui rekening

BANK JATENG CAB BOYOLALI Nomor Rekening : 1-076-00364-3 atas
nama DUTA SANITAS UTAMA CV.
Demikian berita acara pembayaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagai mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

YANG MENERIMA PEMBAYARAN KEPALA PUSKESMAS BANYUDONO I
CV.DUTA SANITASI UTAMA KABUPATEN BOYOLALI
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
GIAT PURWO ATMOJO dr. R. IWAN WAHYU UTOMO

Direktur Pembina
NIP. 19740719 200604 1 011
PERDAGANGAN BARANG DAN JASA
Jl. Prambanan Rt 02 Rw 14 Desa Karanggeneng, Kec. Boyolali, Kab. Boyolali
Telp.08156700599

NOTA PEMBELIAN
Kepada : Puskesmas Banyudono I
HARGA
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN TOTAL
SATUAN
Rp Rp
1 Paket Komposter 10 Paket
400.000 4.000.000
Rp
JUMLAH
4.000.000
Penyedia,
Penerima Barang CV. DUTA SANITASI
UTAMA
GIAT PURWOATMOJO

Komposter

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Komposter

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

PENGADAAN BELANJA BAHAN HABIS PAKAI LAINNYA ALAT

Metoda Pengadaan Langsung :

Tanggal 02 Juli 2019

Pejabat Pengadaan pada

KERANGKA ACUAN KERJA

Boyolali, 2 Juli 2019

dr. R. Iwan Wahyu Utomo

NO TANGGAL KEGIATAN NO DOKUMEN

HARGA PERKIRAAN SENDIRI

KEPALA PUSKESMAS BANYUDONO I

dr. R. Iwan Wahyu Utomo

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

Boyolali, 03 Juli 2019

Bahwa pada tahun anggaran 2019 Puskesmas Banyudono I Kabupaten

A. Lingkup Pekerjaan : 1. Pejabat Pengadaan Puskesmas Banyudono I

Boyolali, 03 Juli 2019

LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)

2. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan :

Boyolali, 03 Juli 2019

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KETERANGAN

Program : Pengadaan Barang dan Jasa

*) Harga sudah termasuk pajak

SPEISIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR

NO URAIAN SPESIFIKASI SATUAN VOLUME

Nomor : 02/DSU/V/2019 Kepada :

Sehubungan dengan undangan pengadaan langsung nomor : 050/646

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang

Dengan disampaikannya surat penawaran ini, maka kami menyatakan

Penyedia Pejabat Pengadaan

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

C. Izin Lainnya (apbila dipersyaratkan)

CV. DUTA SANITASI UTAMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

dalam rangka pengadaan Belanja Bahan/Alat Komposterisasi dan perakitan, pada

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada Inspektorat Kab. Boyolali apabila mengetahui ada

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

CV. DUTA SANITASI UTAMA

PEJABAT PENGADAAN KEGIATAN PENGADAAN BARANG/JASA

PENETAPAN PENYEDIA BARANG/JASA

Berdasarkan Lembar Data Pengadaan Kegiatan Pengadaan bahan komposter

Boyolali, 08 Juli 2019

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

SURAT PESANAN (SP)

Paket Pekerjaan : Penyediaan bahan dan alat komposterisasi pada Kegiatan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Berdasarkan kebutuhan barang/jasa : Belanja bahan dan alat komposterisasi,

Untuk mengirimkan barang/jasa dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan

*) Harga sudah termasuk pajak

2. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan LDP

3. Waktu penyelesaian : selama 3 (tiga) bulan dari pekerjaan harus

4. Alamat pengiriman barang : Puskesmas Banyudono I

Boyolali, 13 Juli 2019

Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali Menerima dan Menyetujui,

dr. R.Iwan Wahyu Utomo GIAT PURWOATMOJO

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

No. Uraian Pekerjaan Kuantitas Satuan Keterangan

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

dr. R. Iwan Wahyu Utomo Giat purwoatmojo