BERITA ACARA

DEKLARASI OPEN DEFICATION FREE ( ODF )

TIYUH INDRALOKA II KECAMATAN WAY KENANGA
KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

Pada hari ini rabu tanggal Empat Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Delapan Belas
bertempat di Balai Tiyuh Indraloka II Kecamatan Way Kenanga Kabupaten Tulang Bawang
Barat. Telah dilaksanakan Deklarasi Desa Open Defecation Free ( ODF ) Berkaitan dengan
Pelaksanaan Program Penyediaan Air Minum Dan Sanitasi Berbasis Masyarakat, yang dihadiri
oleh wakil-wakil masyarakat, kelompok, dusun dan tokoh masyarakat , serta unsur lain di desa
sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Terlampir.
Setelah dilakukan Deklarasi ODF Terhadap Tiyuh Indraloka II selanjutnya seluruh Masyarakat
Tiyuh Indraloka II menyetujui serta memutuskan beberapahal yang berketetapan menjadi
keputusan akhir dari Deklarasi tersebut yaitu :

1. Bahwa benar seluruh masyarakat Tiyuh Indraloka II ( 100%) telah total Stop Buang
Air Besar di Sembarang tempat
2. Bahwa masyarakat di Tiyuh Indraloka II akan mengembangkan wirausaha sanitasi
guna mencapai Tiyuh Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
3. Bahwa Tiyuh Indraloka II siap dilakukan monitoring secara berkala dan menjaga
komitmen yang telah disepakati oleh masyarakat.
4. Bahwa Tiyuh Indraloka II siap melanjutkan 4 pilar lain dari STBM secara bertahap.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Ketua Pelaksana Deklarasi ODF
 Mengetahui dan Menyetujui
Peserta Deklarasi Tiyuh ODF :
Nama Jabatan/Alamat Tanda Tangan

1. Trisniawati, A,md.Keb an.Bidan Desa ...........................

2. Kepalo suku ...........................

3. Ketua BPT ........................

4. Karang Taruna ........................

5. Masyarakat ........................

Plt. Kepalo Tiyuh Indraloka II

ROHMAT

Camat Way Kenanga Tulang Bawang Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat
Cama Tulang Bawang Udik Kepala UPTD Puskesmas
Barat Inap Margodadi Kecamatan Tumijajar
Non Rawat Inap Margodadi

SUPANGAT, SKM
TAUSIN, S.Sos. ESSY NOVIA, A.Md..Keb
............................ NIP.
NIP. 19650304 198903 1 007 NIP. 19681228 198711 2 001