BERITA ACARA

VERIFIKASI DESA OPEN DEFECATION FREE (ODF) / STOP BUANG AIR

BESAR SEMBARANGAN (SBS)
DESA GEDUNG SRI MULYO KECAMATAN WAY SERDANG
KABUPATEN MESUJI PROVINSI LAMPUNG

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas Bertempat di
Wilayah Desa Gedung Sri Mulyo Kecamatan Way Serdang Kabupaten Mesuji Provinsi Lampung telah
dilaksanakan Verifikasi Desa Open Defecation Free ( ODF ) Oleh Tim Verifikasi Dinas Kesehatan Provinsi
Lampung. Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Penyediaan Air Minum Dan Sanitasi Berbasis Masyarakat,
yang dihadiri oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji, Perwakilan Masyarakat, dan tokoh masyarakat, serta
unsur lain di Desa Gedung Sri Mulyo sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.
Setelah dilakukan verifikasi terhadap Desa Gedung Sri Mulyo selanjutnya seluruh team verifikasi Dinas
Kesehatan Provinsi Lampung menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan
akhir dari verifikasi yaitu :

1. Bahwa benar seluruh masyarakat Desa Gedung Sri Mulyo (100%) telah total Stop Buang Air Besar di
Sembarang Tempat
2. Bahwa masyarakat di D e s a Gedung Sri Mulyo akan mengembangkan wirausaha sanitasi guna
mencapai Kampung Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
3. Bahwa D e s a Gedung Sri Mulyo siap dilakukan monitoring secara berkala dan menjaga komitmen
yang telah disepakati oleh masyarakat
4. Bahwa Desa Gedung Sri Mulyo siap dicabut status D e s a O D F apabila dari hasil monitoring berkala
ditemukan masih ada masyarakat yang terbukti BAB sembarangan

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Team Verifikasi

Dinas Kesehatan Provinsi Lampung

Bertha br Sitepu,SKM.,ST

Mengetahui dan Menyetujui

Wakil dari Peserta Verifikasi Desa ODF :
Nama Jabatan/Alamat Tanda Tangan
1. Ardi Umum,S.IP Dinkes Kabupaten Mesuji ……………
2. Ardyanti Mega,Amd.KL Dinkes Provinsi Lampung …………….
3. Samin Dinkes Provinsi Lampung …………….
4. Susmutia,SKM Dinkes Provinsi Lampung ……………..
5. …………….. ……………..

Kepala Desa Gedung Sri Mulyo

Teguh Priono
 BERITA ACARA
VERIFIKASI DESA OPEN DEFECATION FREE (ODF) / STOP BUANG AIR
BESAR SEMBARANGAN (SBS)
DESA GEDUNG ADI MULYO KECAMATAN PANCA JAYA
KABUPATEN MESUJI PROVINSI LAMPUNG

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas Bertempat di
Wilayah Desa Adi Mulyo Kecamatan Panca Jaya Kabupaten Mesuji Provinsi Lampung telah dilaksanakan
Verifikasi Desa Open Defecation Free ( ODF ) Oleh Tim Verifikasi Dinas Kesehatan Provinsi Lampung.
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Penyediaan Air Minum Dan Sanitasi Berbasis Masyarakat, yang
dihadiri oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji, Perwakilan Masyarakat, dan tokoh masyarakat, serta unsur
lain di Desa Adi Mulyo sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.
Setelah dilakukan verifikasi terhadap Desa Adi Mulyo selanjutnya seluruh team verifikasi Dinas Kesehatan
Provinsi Lampung menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan akhir dari
verifikasi yaitu :

1. Bahwa benar seluruh masyarakat Desa Gedung Adi Mulyo (100%) telah total Stop Buang Air Besar
di Sembarang Tempat
2. Bahwa masyarakat di D e s a Adi Mulyo akan mengembangkan wirausaha sanitasi guna mencapai
Kampung Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
3. Bahwa D e s a Adi Mulyo siap dilakukan monitoring secara berkala dan menjaga komitmen yang
telah disepakati oleh masyarakat
4. Bahwa Desa Adi Mulyo siap dicabut status D e s a O D F apabila dari hasil monitoring berkala
ditemukan masih ada masyarakat yang terbukti BAB sembarangan

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Team Verifikasi

Dinas Kesehatan Provinsi Lampung

Bertha br Sitepu,SKM.,ST

Mengetahui dan Menyetujui

Wakil dari Peserta Verifikasi Desa ODF :
Nama Jabatan/Alamat Tanda Tangan
1. Ardi Umum,S.IP Dinkes Kabupaten Mesuji ……………
2. Ardyanti Mega,Amd.KL Dinkes Provinsi Lampung …………….
3. Samin Dinkes Provinsi Lampung …………….
4. Susmutia,SKM Dinkes Provinsi Lampung ……………..
5. …………….. ……………..

Kepala Desa Adi Mulyo

Teguh Priono
 KOP SURAT DESA TETANGGA Sony Imawan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini bertindak sebagai Kepala Desa……………………….dimana saya mewakili warga

desa…………………menyatakan bahwa DesaBumi Harapan adalah benar dimana seluruh warganya sudah
menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat dengan tidak melakukan Buang Air Besar Sembarangan ( Desa
Sudah 100 % Buang Air Besar Sembarangan / ODF )

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa………………, ........................ 2017.

Kepala Desa…………….

…………………………

KOP SURAT
 LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT ( LKM ) ATAU KOP SURAT DESA

Nomor :
Lamp : 1 Bundel
Perihal : Permohonan Verifikasi Desa ODF

Kepada Yth,
Kepala Puskesmas ………………………
Di
……………………………

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya deklarasi desa – desa ODF kabupaten................... tahun 2015, untuk
itu perlu kami sampaikan kepada bapak tentang perkembangan perubahan perilaku Buang Air Besar di
masyarakat sebagai berikut :

1. Jumlah Rumah 415 Jumlah Rumah Akses Jamban 322 Rumah

2. Jumlah KK……………… Jumlah KK tidak Akses Jamban 93 Rumah
3. Jumlah Jiwa…………….. Jumlah Jiwa Akses Jamban ……………..
4. Jumlah Jiwa…………….. Jumlah Jiwa Tidak Akses Jamban ……………..
5. Jumlah Jamban………………. Buah Jamban dengan Rincian sebagai berikut
a. Jamban Leher Angsa …………………
b. Jamban Plengsengan …………………
c. Jamban Cemplung ………………….
6. Jumlah Masyarakat Yang Melakukan Perilaku Cuci Tangan pakai Sabun…………Orang.
Berdasarkan data diatas kami mohon kepada bapak untuk dapat menurunkan team evaluasi dan monitoring
perkembangan perubahan perilaku Buang Air Besar Sembarangan sehingga kami dapat melaksanakan Deklarasi
dan Sertifikasi Desa ODF.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasama Bapak kami ucapkan terima kasih.

Desa…………………….. 2015.
Koordinator LKM……………
Disetujui :
Bidan Desa………………
………………………
…………………………
Diketahui Oleh ,
Kepala Desa……………………

…………………………..
 BERITA ACARA
DEKLARASI OPEN DEFICATION FREE ( ODF )
DESA ................................ KECAMATAN ................................................
KABUPATEN ROKAN HULU

Pada hari ini ……………… tanggal ………………..Bulan ………………….Tahun Dua Ribu Sebelas
bertempat di Desa ………………….., Kecamatan ………………………….Kabupaten Rokan Hulu telah
dilaksanakan Deklarasi Desa Open Defication Free ( ODF ) Berkaitan dengan Pelaksanaan Program
Penyediaan Air Minum Dan Sanitasi Berbasis Masyarakat, yang dihadiri oleh wakil-wakil masyarakat,
kelompok, dusun dan tokoh masyarakat , serta unsur lain di desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir
Terlampir.
Setelah dilakukan Deklarasi ODF Terhadap Desa………………………… selanjutnya seluruh Masyarakat
Desa ………………. menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan akhir
dari Deklarasi tersebut yaitu :

1. …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………
2. …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………
3. …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ketua Pelaksana Deklarasi ODF

……………………………….

Mengetahui dan Menyetujui

Peserta Deklarasi Desa ODF :
Nama Jabatan/Alamat Tanda Tangan

1. Bidan Desa ………………….

2. Kepala Dusun …………………

3. Ketua LKM …………………

4. Satlak LKM ……………….

5. Masyarakat ……………….

Kepala Desa .............................

....................................................
Camat ........................ Kepala Puskesmas.....................

...................................... ....................................................
 DAFTAR HADIR
VERIFIKASI DESA ODF

Hari / Tanggal :…………………………..

Tempat :…………………………..
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
………………………………………. 2010
Fasilitator Keberlanjutan Koordinator LKM………………… Ketua Team Verivikasi
Sanitarian Puskesmas…………………..

…………………………… …………………………………………..
CFS - HH NIP :

MENGETAHUI,
KEPALA DESA…………………………………

……………………………………………….
 DAFTAR HADIR
VERIFIKASI DESA ODF
Hari / Tanggal : Rabu / 09 Agustus 2017
Tempat : Balai Desa Bumi Harapan

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

01 1
02 2
03 3
04 4
05 5
06 6
07 7
08 8
09 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25

Bumi Harapan, 09 Agustus 2017

Ketua Pelaksana Deklarasi ODF

……………………………………..
MENGETAHUI,

Kepala Desa Bumi Harapan Kepala Puskesmas Bukoposo

ROMICA ANASD,SE HENDRI AZ,SKM

BERITA ACARA
VERIFIKASI DESA OPEN DEFECATION FREE (ODF) / STOP BUANG AIR
BESAR SEMBARANGAN (SBS)
DESA GEDUNG SRI MULYO KECAMATAN SIMPANG PEMATANG
KABUPATEN MESUJI PROVINSI LAMPUNG

Pada hari ini Jumat tanggal Enam Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Delapan Belas Bertempat di
Wilayah Desa Gedung Sri Mulyo Kecamatan Simpang Pematang Kabupaten Mesuji Provinsi Lampung telah
dilaksanakan Verifikasi Desa Open Defecation Free ( ODF ) Oleh Tim Verifikasi Dinas Kesehatan Provinsi
Lampung. Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Penyediaan Air Minum Dan Sanitasi Berbasis Masyarakat,
yang dihadiri oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji, perwakilan masyarakat, dan tokoh masyarakat, serta
unsur lain di Desa Gedung Sri Mulyo sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.
Setelah dilakukan verifikasi terhadap Desa Gedung Sri Mulyo selanjutnya seluruh team verifikasi Dinas
Kesehatan Provinsi Lampung menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan
akhir dari verifikasi yaitu :

1. Bahwa benar seluruh masyarakat Desa Gedung Sri Mulyo (100%) telah total Stop Buang Air Besar di
Sembarang Tempat
2. Bahwa masyarakat di D e s a Gedung Sri Mulyo akan mengembangkan wirausaha sanitasi guna
mencapai Kampung Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
3. Bahwa D e s a Gedung Sri Mulyo siap dilakukan monitoring secara berkala dan menjaga komitmen
yang telah disepakati oleh masyarakat
4. Bahwa Desa Gedung Sri Mulyo siap dicabut status D e s a O D F apabila dari hasil monitoring berkala
ditemukan masih ada masyarakat yang terbukti BAB sembarangan

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Team Verifikasi

Dinas Kesehatan Provinsi Lampung

Bertha br Sitepu,SKM.,ST

Mengetahui dan Menyetujui

Wakil dari Peserta Verifikasi Desa ODF :
Nama Jabatan/Alamat Tanda Tangan
1. Samin Dinkes Provinsi Lampung …………….
2. Susmutia,SKM Dinkes Provinsi Lampung ……………..

Kepala Desa Gedung Sri Mulyo

Warijo

Kepala Desa Gedung Sri Mulyo

Sony Imawan

BERITA ACARA
VERIFIKASI DESA OPEN DEFECATION FREE (ODF) / STOP BUANG AIR
BESAR SEMBARANGAN (SBS)
DESA GEDUNG SRI MULYO KECAMATAN SIMPANG PEMATANG
KABUPATEN MESUJI PROVINSI LAMPUNG

Pada hari ini Jumat Tanggal Enam Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Delapan Belas Bertempat
di Wilayah Desa Gedung Sri Mulyo Kecamatan Simpang Pematang Kabupaten Mesuji Provinsi Lampung telah
dilaksanakan Verifikasi Desa Open Defecation Free ( ODF ) Oleh Tim Verifikasi Dinas Kesehatan Provinsi
Lampung. Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Penyediaan Air Minum Dan Sanitasi Berbasis Masyarakat,
yang dihadiri oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji, perwakilan masyarakat, dan tokoh masyarakat, serta
unsur lain di Desa Gedung Sri Mulyo sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.
Setelah dilakukan verifikasi terhadap Desa Gedung Sri Mulyo selanjutnya seluruh team verifikasi Dinas
Kesehatan Provinsi Lampung menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan
akhir dari verifikasi yaitu :

1. Bahwa benar seluruh masyarakat Desa Gedung Sri Mulyo (100%) telah total Stop Buang Air Besar di
Sembarang Tempat
2. Bahwa masyarakat di D e s a Gedung Sri Mulyo akan mengembangkan wirausaha sanitasi guna
mencapai Kampung Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
3. Bahwa D e s a Gedung Sri Mulyo siap dilakukan monitoring secara berkala dan menjaga komitmen
yang telah disepakati oleh masyarakat
4. Bahwa Desa Gedung Sri Mulyo siap dicabut status D e s a O D F apabila dari hasil monitoring berkala
ditemukan masih ada masyarakat yang terbukti BAB sembarangan

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Team Verifikasi

Dinas Kesehatan Provinsi Lampung

Bertha br Sitepu,SKM.,ST

Mengetahui dan Menyetujui

Wakil dari Peserta Verifikasi Desa ODF :
Nama Jabatan/Alamat Tanda Tangan
1. Susmutia,SKM Dinkes Provinsi Lampung …………….
2. Samin Dinkes Provinsi Lampung ……………..

Kepala Desa Gedung Sri Mulyo

Warijo