PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP BINUANGEUN
Jl. Raya Binuangeun – Malingping KM. 1 Tanjung Panto Muara
Kode Pos 42391 Telp. (0252) 5600486
 

BERITA ACARA
HASIL INVENTARISASI/SENSUS BARANG MILIK DAERAH
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BINUANGEUN KABUPATEN LEBAK
Nomor : 440/217/PKM-BNG/XII/2022

Pada hari ini Jum’at, tanggal Enam Belas, bulan Desember, tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, bertempat di Binuangeun, Kami tim Inventarisasi/Sensus Barang Milik Daerah (BMD)
pada UPTD Puskesmas Rawat Inap Binuangeun Kabupaten Lebak, telah melaksanakan
Inventarisasi/Sensus BMD, dengan hasil sebagai berikut:
1. KIB A dari Jumlah 5 yang ada 5 yang tidak ada 0
2. KIB B dari Jumlah 1395 yang ada 591 yang tidak ada 804
3. KIB C dari Jumlah 7 yang ada 2 yang tidak ada 4
4. KIB D dari Jumlah 2 yang ada 0 yang tidak ada 2
Untuk selanjutnya, sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini, Kami
dilampirkan:
1. Kertas Kerja KIB A s.d. E dan ATB (hardcopy dan softcopy);
2. Daftar BMD yang hilang karena kecurian;
3. Daftar BMD yang hilang/tidak ada karena tidak diketemukan;
4. Daftar BMD belum dikapitalisasi dan diketahui data awal/data induknya;
5. Daftar BMD belum dikapitalisasi dan tidak diketahui data awal/data induknya;
6. Daftar BMD digunakan oleh pegawai Pemerintah Daerah yang bersangkutan;
7. Daftar BMD digunakan oleh pemerintah pusat/Pemda lainnya/Pihak Lain;
8. Daftar BMD terjadi perubahan fisik barang;
9. Daftar BMD terkait perubahan data;
10. Daftar BMD tercatat ganda;
11. Daftar BMD dibangun di atas tanah bukan milik Pemerintah Daerah;
12. Daftar BMD belum tercatat; dan
13. Surat pernyataan tanggung jawab penuh atas kebenaran hasil inventarisasi/sensus.

Demikian Berita Acara ini dibuat, sebagai laporan pelaksanaan Inventarisasi/Sensus

BMD pada UPTD Puskesmas Rawat Inap Binuangeun Kabupaten Lebak. Apabila ditemukan
kesalahan dikemudian hari, maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Tim Inventarisasi/Sensus BMD UPTD Puskesmas Rawat Inap Binuangeun Kabupaten Lebak,

1. Halimatu Saadiah S.ST

NIP. 19680821 198803 2 005 ……………………
2. Nur Khadijah A.Md.Kep
NIP. 19931212 201903 2 003
……………………
3. Deris Triandi S.Kep.Ners
NIP. 19830104 200801 1 002 ……………………..

1
 4. Yani Suharyani A.Md.Kep
NIP. ……………………..
5. Faria Mulyana P. A.Md.Kep
NIP. ……………………..
6. Irma Royani A.Md.Keb
NIP. ……………………..
7. Isna Faujiati A.Md.Gz
NIP. ……………………..
8. Indriyani Gilang M. A.Md.Keb
……………………..
9. Yeni Nuraeni A.Md.Kes
……………………..
10. Deden Siregar S.Kep. Ners
……………………..
11. Elsa Suryani A.Md.Keb
……………………..
12. Desi Intiani S.Tr.Keb
……………………..
13. Elvia Novianti A.Md.Keb
……………………..
14. Siti Amah A.Md.Keb
……………………..

Mengetahui
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
BINUANGEUN

Halimatu Saadiah S.ST

NIP. 19680821 198803 2 005

2
3