SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : IWAN SETIAWAN, S.Kep (Suami)
NIP : 19711005 199102 1 001
Jabatan : Pelaksana
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Siak

NAMA : ERMA YUNITA, S.Pd (Istri)

NIP : 19770626 201212 2 003
Jabatan : Guru SDN 08 Teluk Merbau
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Siak

Dengan ini menyakan bahwa saya sebagai suami akan kembali kepada istri saya sebagaimana
mestinya dan bergaul sebagaimana mestinya dan akan memperlakukan istri saya dengan baik
dan akan berkomunikasi dengan baik terhadap istri.
Bahwa saya berjanji tidak akan berhubungan lagi dengan Ibu WALINI ataupun wanita lainnya.

Yang menyatakan,

IWAN SETIAWAN, S.Kep ERMA YUNITA, S.Pd.SD

Tim yang Memeriksa : TandaTangan

1. ISMED, SKM., MHP ……………………

NIP. 19640229 198803 1 005

2. H. ZULKARNAINI, S.Sos., M.Si ……………………

NIP. 19620507 198103 1 003

3. WAN ROBIAH, S.Sos ……………………

NIP. 19680609 198903 2 005

4. FUAD ALSAGAF, SH.,MH ……………………

NIP. 19851126 200604 1 003

5. ANDRI HARYADI, SH ……………………

NIP. 19870311 201001 1 006

6. TUSI AGUSTIN, S.Psi ……………………

NIP. 19820817 200904 2 010
 BERITA ACARA MEDIASI

Pada hari ini Jumat tanggal Sembilan belas bulan Juni tahun Dua ribu dua puluh pukul 11.45
Wib, telah dilakukan mediasi permasalahan Laporan Pengaduan Pelanggaran Disiplin Pegawai
Aparatur Sipil Negara (ASN) antara :

NAMA : IWAN SETIAWAN, S.Kep (Suami)

NIP : 19711005 199102 1 001
Jabatan : Pelaksana
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Siak

NAMA : ERMA YUNITA, S.Pd (Istri)

NIP : 19770626 201212 2 003
Jabatan : Guru SDN 08 Teluk Merbau
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Siak

Akan kembali bersama dengan istri dan anak-anak saya dan berjanji tidak akan mengulangi
kembali kesalahan dan perbuatan yang akan menyakiti hati istri dan anak-anak. Saya bersedia
membina kembali rumah tangga kembali dengan istri saya dengan damai.

Yang menyatakan,

IWAN SETIAWAN, S.Kep ERMA YUNITA, S.Pd.SD

Tim yang Memeriksa : TandaTangan

4. ISMED, SKM., MHP ……………………

NIP. 19640229 198803 1 005

5. H. ZULKARNAINI, S.Sos., M.Si ……………………

NIP. 19620507 198103 1 003

6. WAN ROBIAH, S.Sos ……………………

NIP. 19680609 198903 2 005

4. FUAD ALSAGAF, SH.,MH ……………………

NIP. 19851126 200604 1 003

5. ANDRI HARYADI, SH ……………………

NIP. 19870311 201001 1 006

6. TUSI AGUSTIN, S.Psi ……………………

NIP. 19820817 200904 2 010