Medan,

Kepada Yth,
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Medan
Di-
Medan

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
2. Tempat dan Tgl. Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Pekerjaan :
5. Alamat Tempat Tinggal :

Bermohon kepada bapak agar kiranya dapat mengeluarkan Surat Keterangan terhadap
saya, yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini :
Tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

syarat administrasi untuk menjadi Calon---------------------------------------------------------------

Demikian permohonan ini saya sampaikan, dan atas perhatian serta bantuan
Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon

( -----------------------)
 S U R AT P E R N Y A T A A N

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
2. Tempat dan Tgl. Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Pekerjaan :
5. Alamat Tempat Tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa saya hingga saat ini :

Tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap.

Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat, dan apabila kemudian hari terbukti
tidak benar, saya bersedia dituntut depan hukum menurut peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Medan,-------------------------2015
Hormat Saya
Yang Menyatakan,

Materai
6000

(-------------------------------)
 Medan,
Kepada Yth,
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Medan
Di-
Medan

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
2. Tempat dan Tgl. Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Pekerjaan :
5. Alamat Tempat Tinggal :

Bermohon kepada bapak agar kiranya dapat mengeluarkan Surat Keterangan terhadap
saya, yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini :
Tidak memiliki Tanggungan Hutang yang dapat merugikan keuangan Negara.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

syarat administrasi untuk menjadi
Calon----------------------------------------------------------------

Demikian permohonan ini saya sampaikan, dan atas perhatian serta bantuan
Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon

(-------------------------------)
 S U R AT P E R N Y A T A A N

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
2. Tempat dan Tgl. Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Pekerjaan :
5. Alamat Tempat Tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa saya hingga saat ini :

Tidak memiliki Tanggungan Hutang yang dapat merugikan keuangan Negara.

Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat, dan apabila kemudian hari terbukti
tidak benar, saya bersedia dituntut depan hukum menurut peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Medan,-------------------------2015
Hormat Saya
Yang Menyatakan,

Materai
6000

(--------------------------------)