Tebing Tinggi, 20…

Kepada Yth.
Bapak Lurah Mekar Sentosa
di –
TEBING TINGGI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………

NIK : …………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………

Dengan ini bermohon kepada Bapak untuk dapat menerbitkan Pengantar Perkawinan (N1,

N2, dan N4) atas nama :

Nama :

NIK :

Alamat :

Hubungan dengan pemohon :

Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut kami lampirkan :

1. Fc. KK dan KTP ybs.

2. Fc. KK dan KTP orang tua;

3. Surat Pernyataan Status Perkawinan;

Demikian surat permohonan ini saya perbuat dengan sebenarnya, kiranya Bapak

berkenan mengabulkannya.

Tebing Tinggi, 20….

Hormat Saya,

…………………………………………………….