Banda Lampung………………………………….

20…

Kepada Yth
Kepala Kantor Imigrasi Kelas I Bandar Lampung
Di-
Bandar Lampung

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak, Supaya nama saya pada Paspor
yang baru menjadi………………………………………………………………………………..

Dengan perincian sebagai berikut :

Nama saya : …………………………………………………………………...

Nama ayah saya : …………………………………………………………………...

Nama kakek dari ayah saya : …………………………………………………………………..

Saya gunakan untuk melaksanakan ibadah unroh

Demikian surat ini saya buat agar dapat digunakan sebagai mana mestinya, atas
perhatian bapak saya ucapkan terima kaasih

Yang membuat pernyataan

(……………………………………….)
 Banda Lampung……………………………..…. 20…

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
No. Telp.. HP : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Negara yang akan saya kunjungi adalah……………………………………………..

Dengan maksud.……………………… …………………………………………………
Selama……………………………………………………………………………………..
2. Keberangkatan saya keluar negeri adalah:
a. TIDAK untuk bekekerja atau mencari pekerjaan
b. Untuk bekerjasama secarra resmi

3. Keberangkatan saya keluar negeri atas sepengetahuan orang tua atau suami :
a. Saya tidak pernah memiliki paspor dari Negara manapun dan saya tidak
pernah meninggalkan wilayah republik Indonesia hingga saat ini,
b. Saya sudah mempunyai PPRI No.:…………………………….Dikeluarkan
kantor
Imigrasi……………………………………………….tanggal…………………
…………………………………s/d……………………………………………..

Demikian surat pernyataan ini saya buatdengan sebenar benarnyadan apa bila tidak
benar, maka saya bersedia dituntut berdasarkanhukum yang berlaku dan
bersediapaspor saya dicabut

Yang membuat pernyataan

Materai

6.000,-

(……………………………………….)