SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………………………… ( L / P * )
Tempat / Tanggal Lahir : ………………...…………………………………………………………
Alamat : ………………...…………………………………………………………
………………...…………………………………………………………
Pekerjaan : ………………...…………………………………………………………
Pendidikan : ………………...…………………………………………………………
Pemegang KTP Nomor : ………………...…………………………………………………………
Tanggal diberikan …………………… berlaku s.d. ……………………
selaku Bapak / Ibu / Wali *, menyatakan bahwa semua pernyataan yang diajukan dalam rangka
permohonan Paspor RI untuk dan atas nama anak saya dengan identitas berikut :

Nama : ……………………………………………………………… ( L / P * )
Tempat / Tanggal Lahir : ………………...…………………………………………………………
Alamat : ………………...…………………………………………………………
………………...…………………………………………………………
Pekerjaan : ………………...…………………………………………………………
Pendidikan : ………………...…………………………………………………………
Pemegang KTP Nomor : ………………...…………………………………………………………
Tanggal diberikan …………………… berlaku s.d. ……………………

Adalah benar, sah, dan tidak palsu atau dipalsukan serta dengan ini saya menyatakan tidak berkeberatan
terhadap anak saya untuk bepergian ke luar negeri dalam rangka

……………………………………………………………………………………………………………….

yaitu ke Negara …………….………. ** bersama dengan ………………………..………………. ***.

Keberangkatan anak saya tersebut sepenuhnya menjadi tanggungan pribadi / perusahaan / kantor /
lembaga pendidikan *. Saya menyatakan bertanggungjawab terhadap keberangkatan dan kepulangan anak
saya, serta keberadaan paspor anak saya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran tanpa paksaan
dalam bentuk atau cara apapun serta dari siapapun juga dan apabila ternyata di kemudian hari
pernyataan saya tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundangan yang berlaku

…………., ………………………………….
Yang menyatakan,

( ………….………………………………….. )

* Coret yang tidak perlu

** Diisi dengan Negara tujuan
*** Diisi nama pendamping