FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT

Model N3
Perihal : Permohonan pencatatan isbat ……………….. 20 ….

Kepada
Yth. Kepala KUA Kecamatan ……………….
di …………………………………………………

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama:
Suami : ……………………………………………………………….
Istri : ……………………………………………………………….
Tanggal penetapan : ……………………………………………………………….
Pengadilan Agama : ……………………………………………………………….

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Putusan isbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi akta kelahiran
4. Fotokopi kartu keluarga
5. Pasfoto 2x3 berlatar belakang biru
6. ………………………………………
7. ………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal ………………… Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA Kec. …………………

………………………………………. ……………………………………….
NIP ………………………………….