Setoran Awal
Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
C/q. Kasi Penyelenggaraan Haji dan Umroh
………………………………………….
Dengan ini kami sampaikan, bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………………….
No. KTP : …………………………………………………………….
Alamat Sesuai KTP : …………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Nomor Porsi : ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan
Demikian permohonan kami buat untuk digunakan seperlunya
Pemohon
………………………………