Anda di halaman 1dari 1

Hal : Permohonan Pengembalian Bipih ……….., …………….

Setoran Awal

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
C/q. Kasi Penyelenggaraan Haji dan Umroh
………………………………………….

Dengan ini kami sampaikan, bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………………….
No. KTP : …………………………………………………………….
Alamat Sesuai KTP : …………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Nomor Porsi : ……………………………………………………………

Bahwa saya akan mengajukan permohonan pengembalian Bipih dengan alasan

…………………………………………………………………………………..
Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan
Demikian permohonan kami buat untuk digunakan seperlunya

Pemohon

………………………………

Anda mungkin juga menyukai