Nama : …........................................................................................................
Nippos : …........................................................................................................
Tempat Bekerja : …........................................................................................................
Jabatan : …........................................................................................................
Mengajukan permohonan penggantian nomor rekening untuk pembayaran gaji dan benefit
lainnya terhitung tanggal …............................. dengan alasan …..........................................
…............................................................................................................................................
Semula :
Nama Bank : …........................................................................................................
No Rekening : …........................................................................................................
Atas Nama : …........................................................................................................
Diubah menjadi :
Nama Bank : …........................................................................................................
No Rekening : …........................................................................................................
Atas Nama : …........................................................................................................
, …............................. 2017
Yang mengajukan permohonan,
…....................................
Nippos …....................