SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITUMPANGI KK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ..........................................................................................
NIK : ..........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..........................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
..........................................................................................

Selaku Kepala Keluarga, dengan ini menyatakan tidak keberatan dalam Kartu Keluarga saya
ditumpangi/ditempati orang tersebut di bawah ini:
Nama Lengkap : ..........................................................................................
NIK : ..........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..........................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................
Alasan Numpang KK : ..........................................................................................
Status Hubungan Dalam Keluarga :
 Suami  Cucu  Pembantu
 Isteri  Orang tua  Lainnya
 Anak  Mertua
 Menantu  Famili Lain

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat secara sadar dengan sebenar-benarnya serta tanpa
paksaan dari pihak manapun berdasarkan peraturan PERMENDAGRI No.108 Tahun 2019 Pasal
12 ayat (5). Apabila dikemudian hari timbul permasalahan, saya bersedia dituntut dan
dihukum sesuai dengan hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia tanpa
melibatkan pihak manapun termasuk instansi Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Garut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Garut, …………………………………………
Hormat Saya

Materai
10.000

____________________________