SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI SISWA

UNTUK VAKSIN COVID-19

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang tua : ……………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………….
No Telp/HP : ……………………………………………………………………………….

Adalah Orang Tua / Wali Siswa :

Nama : ……………………………………………………………………………….
Kelas : ……………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
No Telp/HP : ……………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan medis berupa
vaksinasi Covid-19 terhadap anak saya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

…………………….,…. Oktober 2021

Orang Tua / Wali Siswa

( ………………………………………. )

Keterangan
Jika tidak bersedia divaksin berikan alasan dan bukti surat keterangan dari yang berwenang :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………