LAMPIRAN TUP..............

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROKHMAT,S,Ag
NIP :-
Jabatan : Ketua Pelaksana Ujian Nasional SMP Muhammadiyah Tersono

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Berdasarkan Kontrak Kerjasama antara Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kabupaten
Boyolali Nomor 420/1030/B/14/2015 tanggal 02 April 2015 dan ............diisi nama
sekolah..................... Nomor.....................diisi nomor agenda sekolah. Tanggal
2015 , sepakat untuk melaksanakan Ujian Nasional di tingkat Satuan Pendidikan dengan biaya
sebesar ..................disi jumlah penerimaan dana sesuai MOU................
2. Dana TUP ( .... ) telah diterima sebesar ....................,- dan telah dibelanjakan untuk
melaksanakan Ujian Nasional di tingkat Satuan Pendidikan sebesar Rp. ................... dan rincian
penggunaan sesuai dengan format laporan keuangan pertanggungjawaban Pelaksanaan UN;
3. Sisa dana TUP ( .... ) sebesar Rp. ...................;
4. Pembayaran pajak untuk TUP ( .... ) di tingkat Satuan Pendidikan sebesar Rp. .................. dan
telah disetor ke Kas Negara;
5. Bukti pertanggungjawaban telah diverifikasi kebenarannya dan data dukung kuitansi
pertanggungjawabannya disimpan di ............. diisi nama sekolah........Apabila dari hasil audit
ternyata terdapat ketidaksesuaian antara rekapitulasi pembayaran dengan bukti fisik yang ada di
Ketua Pelaksana UN ............diisi nama sekolah..................... dan terdapat kelebihan
pembayaran, sepenuhnya menjadi tanggungjawab penuh kami dan siap menyetor kelebihan
pembayaran ke kas Negara;
6. Fotocopy bukti setoran kelebihan pembayaran sebagaimana dimaksud pada butir 5 (lima),
disampaikan ke PPK UN Provinsi Jawa Tengah;
7. Surat Pernyataan ini sebagai data dukung penyelesaian pertanggungjawaban TUP I atas
penerimaan dan penggunaan dana Penyelenggaraan UN di ............diisi nama
sekolah.....................

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila dikemudian hari ternyata terbukti ada pembayaran yang tidak sesuai dengan peraturan yang
berlaku, maka kami sebagai pelaksana tingkat Provinsi bertanggungjawab penuh dan menerima
konsekuensi hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik
Indonesia

Boyolali, ..................................... 2015

Ketua Ujian Nasional
Sekolah ..........................................

.........................................................
NIP. .......................................