SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : REPINA, S.Pd

NIP :
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda TK.I (IIIc)
Jabatan : Guru Kelas
Tempat Tugas : SDN Beriwit- 3
NUPTK :

Dengan ini menyatakan bahwa semua data beserta kelengkapan berkas yang saya berikan
adalah benar dan sesuai dengan persyaratan untuk mendapat Tambahan Penghasilan
( TAMSIL ).

Apabila dikemudian hari data yang saya berikan tidak benar, maka saya bersedia diproses sesuai
dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Puruk Cahu, Juli 2020

Yang menyatakan,

REPINA, S.Pd
NIP.