FORM KOMITMEN

PELATIHAN JARAK JAUH (PJJ)

PENILAIAN ANGKA KREDIT PENGAWAS
TANGGAL 15 JUNI - 07 JULI 2020
BALAI DIKLAT KEAGAMAAN PALEMBANG 2020

Formulir ini untuk diisi (diketik atau tulis tangan dengan jelas) kemudian
diunggah/upload di google classroom oleh masing-masing peserta.

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap (Sesuai KTP) : Rohman, M.Pd
Tempat/Tanggal Lahir : Marga Mulya, 05 Juni 1972
NIK/NIP : 197206052003 121004
Email Aktif : rohmanfanisalma@gmail.com
No HP Aktif : 0813 6922 7057
Pekerjaan : ASN
Satuan Kerja : Kementerian Agama Kab Mesuji
Pelatihan yang Diikuti : Pelatihan Jarak Jauh (PJJ) Penilaian Angka
Kredit Pengawas

Menyatakan:
1. Bersedia mengikuti seluruh tahapan pelatihan sejak awal hingga selesai;
2. Bersedia memenuhi persyaratan administratif serta Syarat dan Ketentuan yang
berlaku;
3. Bersedia memenuhi Kewajiban dan Tata Tertib sebagai peserta pelatihan;
4. Bersedia menerima dan tidak akan mengganggu-gugat segala keputusan;
5. Menaati segala ketentuan dan tata tertib yang diterapkan pada Balai Diklat
Keagamaan Palembang;
6. Tidak terlibat dalam penyalahgunaan narkotika, obat-obatan terlarang,
kriminal, dan paham radikal dan terorisme.
Demikian Form Komitmen Partisipasi ini dibuat dengan sebenarnya secara sadar dan
tanpa paksaan. Apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar, maka
saya bersedia untuk dicabut haknya sebagai peserta pelatihan dan menerima sanksi
sesuai ketentuan Balai Diklat Keagamaan Palembang.

Mesuji, 15 Juni 2020

Rohman, M.Pd
NIP. 197206052003121004
 KEMENTERIAN AGAMA
BALAI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEAGAMAAN

Jalan Demang Lebar Daun – Macan Kumbang No. 4436 Telp. (0711) 445279

PALEMBANG

TANDA TERIMA BIAYA KOMUNIKASI PESERTA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Rohman, M.Pd

NIP : 197206052003 121004
Jabatan : Pengawas Madya
Instansi : Kementerian Agama Kab Mesuji
No HP : 0813 6922 7057
Nama Bank : BRI Cabang Metro
No Rekening : 571101004869531

Berdasarkan Surat Panggilan Calon Peserta Pelatihan Jarak Jauh (PJJ) Model-Model Pembelajaran

Nomor : B-0714 /Bdl.03.3/KP.02.2/4/2020 Tanggal 30 April 2020 pada Balai Diklat Keagamaan

Palembang dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa .

1. Biaya Komunikasi Peserta Dalam Bentuk Pulsa Telepon / Paket Data Internet selama
Biaya komunikasi Peserta untuk pembelian pulsa telepon / paket data internet selama

kegiatan Pelatihan Jarak Jauh diterima melalui transfer ke rekening peserta

(Buktri Transfer Terlampir) :

No Uraian Jumlah

1 Biaya Komunikasi Peserta Dalam Bentuk Pulsa Telepon / Paket Data Rp 200.000

Internet selama kegiatan Pelatihan Jarak Jauh (PJJ)

Jumlah Rp 200.000
 2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 benar dikeluarkan dan diterima peserta untuk

biaya komunikasi selama kegiatan Pelatihan Jarak Jauh (PJJ) melalui e-learning

sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Mesuji, 15 Juni 2020

Pejabat Pembuat Komitmen Peserta

Kamal Maulana, SH, M.Si Rohman, M.Pd

NIP 198212192005011001 NIP 197206052003 121004