Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung
jawab dan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1 s.d 5 di atas, saya
siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Meterai
Rp.6000
MUSTAKIM,M.Pd