Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya - PPNS

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA UJI KOMPETENSI

NAMA LENGKAP

TEMPAT / TANGGAL LAHIR

ALAMAT

PENDIDIKAN TERAKHIR /

JURUSAN

INSTITUSI Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya

ALAMAT INSTITUSI Jl. Teknik Kimia, Kampus ITS Sukolilo,

Surabaya 60111

TELEPON / FAX. (031) 5947186 / (031) 5942887

HANDPHONE

e-MAIL

UNIT YANG DIAJUKAN Memasang, Menguji dan Memperbaiki Sistem Penerangan

Listrik dan Sistem Distribusi Listrik

Dengan ini, saya mengajukan untuk mengikuti pelaksanaan uji kompetensi. Dan informasi yang
disampaikan adalah benar dan tepat. Saya bersedia dan setuju untuk memberikan informasi
tambahan apabila diminta.

………………..., ………………………….

Pemohon,

(………………………………)