PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA

JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
TAMAN KANAK-KANAK NEGERI KALIDERES 01
Jl.H.M.Aseni No 10 RT.010/008 Kelurahan Semanan
Kecamatan Kalideres, Kota Administrasi Jakarta Barat
Email:  tknkdr01@gmail.com
Kode Pos : 11850

Nomor : 043/IX/2021/TKNKDR01 Kepada

Lamp : 5 (Lima) Lembar Yth.Kepala Puskesmas
Perihal : Permohonan kerjasama Kecamatan Kalideres
Di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan, Menteri
Agama, Menteri Kesehatan, Dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
01/Kb/2020 Nomor 516 Tahun 2020 Nomor Hk.03.01/Menkes/363/2020 Nomor 440-882
Tahun 2020 Tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran
2021/2022 Dan Tahun Akademik 2021/2022 Di Masa Pandemi Corona Virus Disease
2019 (Covid-19) dengan ini kami mengajukan kerjasama sosialisasi protokol kesehatan
Covid-19 dan pelayanan kesehatan kepada guru serta karyawan dan murid kelompok A
dan Kelompok B (data anak terlampir) di sekolah kami TK Negeri Kalideres 01.

Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, 07 September 2021

Kepala Sekolah

SUTIAH,S.Pd.I
NIP. 196307171983022001
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA
JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
TAMAN KANAK-KANAK NEGERI KALIDERES 01
Jl.H.M.Aseni No 10 RT.010/008 Kelurahan Semanan
Kecamatan Kalideres, Kota Administrasi Jakarta Barat
Email:  tknkdr01@gmail.com
Kode Pos : 11850

PERJANJIAN KERJASAMA
TK Negeri Kalideres 01
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS)
KECAMATAN KALIDERES
Nomor : 44/PK.PUSKESMAS/TKN.KDR/IX/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Sutiah,S.Pd.I
NIP : 196307171983022001
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : TKN Kalideres 01

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama TK Negeri Kalideres 01 selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Dr.Linda Lidya,M.Epid

Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan Kalideres
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Kalideres

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Kecamatan Kalideres selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian Kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut :
 MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1

1. Pihak pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari pihak kedua.

2. Pihak kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada pihak pertama.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

A. Pelayanan Kesehatan diberikan oleh pihak kedua kepada siswa sekolah yang dikelola
pihak pertama dengan ketentuan :
1. Antara pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat dan menandatangani perjajian
kerjasama pelayanan kesehatan.
2. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut.

B. Pelayanan Kesehatan diberikan oleh pihak kedua adalah sebagai berikut :

1. Memonitoring Pelayanan SIDDTK (Stimulasi Deteksi Intervensi Dini Tumbuh
Kembang) anak setiap awal semester tahun ajaran
2. Pemberian imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program
3. Pemberian Vitamin A setiap bulan Februari dan Agustus
4. Penyuluhan tentang makanan yang sehat untuk anak (Gizi Seimbang) jika diperlukan
5. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 tahun sekali jika diperlukan
6. Pemeriksaan gigi setiap 1 tahun sekali
7. Tindakan, baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan
8. Rujukan apabila diperlukan
9. Pelayanan kesehatan terkait COVID-19
10. Memonitoring akses layanan fasilitas kesehatan pada masa PTM (Pembelajaran
Tatap Muka)

C. Pihak pertama mempunyai kewajiban :

1. Mengirimkan data nama, jenis kelamin, tanggal lahir, dan alamat setiap awal tahun
ajaran
2. Melaksanakan SIDDTK secara mandiri dan melaporkannya tiap semester
3. Menyiapkan siswa dikelas pada waktu pelayanan kesehatan
4. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan
5. Menyiapkan paling sedikit 2 orang guru untuk mendampingi pelaksanaan kesehatan

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik disekolah maupun di Puskesmas Kecamatan Kalideres
sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

 PEMBIAYAAN
Pasal 5

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian Kerjasama ini, dibebankan kepada pihak pertama sesuai
ketentuan Peraturan Daerah (PERDA) yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIANNYA

Pasal 6

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 tahun terhitung sejak ditetapkan.

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8

Peninjauan Kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat
dilakukan kedua belah pihak. Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua
belah pihak.

ATURAN PENUTUPAN

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak.

Dibuat dan ditandatangani

Di Jakarta
Pada Tanggal September 2021

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Puskesmas Kalideres Kepala TK Negeri Kalideres 01

Dr.Linda Lidya,M.Epid Sutiah,S.Pd.I

NIP.196307171983022001