Jakarta, 03 April 2023

Kepada Yth
PLT. Kepala Sekolah
SPS Negeri Bale Bermain KH. Hasyim Asy’ari
Di
Jakarta

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dwi Fanny Apsary
NIKKI : 1025161
Jabatan : Tendik
Unit Kerja : SPS Negeri Bale Bermain KH. Hasyim Asy’ari

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan cuti melahirkan selama 3 (tiga) bulan, terhitung
dari tanggal 02 Mei s/d 02 Agustus 2023 mendatang. Adapaun dasar dari pengajuan surat cuti
melahirkan ini adalah berdasarkan hasil pemeriksaan dokter kandungan, dimana saya akan
melahirkan pada 05 Mei 2023.

Dan selama Saya cuti melahirkan, untuk tugas saya digantikan kepada :
Nama : Sumaryati S.Pd
NIKKI : 1025117
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SPS Negeri Bale Bermain KH. Hasyim Asy’ari

Demikian surat permohonan cuti ini saya ajukan, atas perhatian dan kebijaksanaan dari
Bapak/Ibu Saya ucapkan terimakasih banyak.

Mengetahui, Hormat Saya,

Sumaryati, S.Pd Dwi Fanny Apsary