PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No.5 S U R A B A Y A (60237)
TELP. 031-8414743

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Reni Hidayah, Amd. Keb
NIP : 19810827 200604 2 037
Pangkat / Golongan : Penata Muda TK I/ III B
Jabatan : Bidan Puskesmas Jemursari Kecamatan Wonocolo

Menerangkan bahwa ibu hamil :

Nama : Ny. Halisa Amalia
Umur : 25 tahun
Pekerjaan : Karyawan Kontrak
Nama Suami : Tn. Erwin Krestianto
Alamat Rumah : Jl. Penjaringan III / 4 A, Surabaya
Kehamilan Anak ke :I

Setelah kami lakukan pemeriksaan kehamilan pada usia : 37 / 38 minggu atau pada usia
kehamilan : 9 bulan maka diperkirakan Ibu Hamil ini akan melahirkan pada tanggal : 23 Juli
2018.
Demikian surat keterangan kami berikan untuk dapat dipergunakan seperlunya, dan harap
yang bersangkutan maklum, terima kasih.

Surabaya, 5 Juli 2018

MENGETAHUI BIDAN
KEPALA PUSKESMAS Yang Melakukan Pemeriksaan

dr. Dwi Astuti SP.,M.Kes Reni Hidayah, AMd. Keb

19610125 198712 2 001 19810827 200604 2 037
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No.5 S U R A B A Y A (60237)
TELP. 031-8414743

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Umi Rois Chasanah SST
NIP : 196606061989032026
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I / III d
Jabatan : Bidan Puskesmas Jemursari Kecamatan Wonocolo

Menerangkan bahwa ibu hamil :

Nama : Ny. Zahrotun Ni’mah
Umur : 23 tahun
Pekerjaan : Swasta
Nama Suami : Tn. Fradi Oktabi I.
Alamat Rumah : Jemurwonosari Masjid No. 39
Kehamilan Anak ke :I

Setelah kami lakukan pemeriksaan kehamilan pada usia : 23-24 minggu / atau pada usia
kehamilan : ± 6 bulan, maka diperkirakan Ibu Hamil ini akan melahirkan pada tanggal : 17 Juni
2018.
Demikian surat keterangan kami berikan untuk dapat dipergunakan seperlunya, dan harap
yang bersangkutan maklum, terima kasih.

Surabaya, 26 Februari 2018

MENGETAHUI BIDAN
KEPALA PUSKESMAS JEMURSARI Yang Melakukan Pemeriksaan

dr. Dwi Astuti SP.,M.Kes Umi Rois Chasanah SST

19610125 198712 2 001 19660606 198903 2 026
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No.5 S U R A B A Y A (60237)
TELP. 031-8414743

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Umi Rois Chasanah SST
NIP : 196606061989032026
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I / III d
Jabatan : Bidan Puskesmas Jemursari Kecamatan Wonocolo

Menerangkan bahwa ibu hamil :

Nama : Ny. Fonda Febriyanti
Umur : 38 tahun
Pekerjaan : PT . SAI Indonesia
Nama Suami : Tn. Aris Bagus
Alamat Rumah : Karah V / 43 Surabaya
Kehamilan Anak ke : III

Setelah kami lakukan pemeriksaan kehamilan pada usia : 38 minggu / atau pada usia kehamilan :
± 9 bulan, maka diperkirakan Ibu Hamil ini akan melahirkan pada tanggal : 18 April 2018.
Demikian surat keterangan kami berikan untuk dapat dipergunakan seperlunya, dan harap
yang bersangkutan maklum, terima kasih.

Surabaya, 04 April 2018

MENGETAHUI BIDAN
KEPALA PUSKESMAS JEMURSARI Yang Melakukan Pemeriksaan

dr. Dwi Astuti SP.,M.Kes Umi Rois Chasanah SST

19610125 198712 2 001 19660606 198903 2 026