PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
POSKO TERPADU TIM GERAK CEPAT 112
WILAYAH ...........................................

TINDAKAN PRA-RUMAH SAKIT

No Register :...................................................... Tanggal Ketua TIM:
Diagnosa Awal :......................................................
Diagnosa RS.................................................................** Jenistransport
⃝EmergencyLifeSupport
Nama............................................................................⃝L
⃝TransportLifeSupport
Umur :..................................th/bln/hr ⃝P
⃝DryRun:...........................
Alamat :..................................................

Jenis Kejadian : ⃝KLL ⃝ Darurat medis dengan RPD ⃝ Darurat medis Tanpa RPD ⃝ Permintaan Transportasi
⃝ Kebakaran ⃝ Lain lain, Jelaskan ................................................................................................................
Tempat Kejadian : ⃝ Rumah ⃝ Jalan Raya ⃝ Industri ⃝ ...................

WAKTU JARAK TEMPUH

Berita Dispatch Ambulans Tiba di Ambulans Berangkat dari Ambulans Tiba KM tiba di:
Diterima dari TKP
Rumah/ RS. ......... Rumah/ RS. ......... UGD RS Dispth Rumah/ RS UGD
TKP TKP TKP

PRIMARYSURVEY RESUSITASI
Kesadaran AVPU:................................................ Tanpa Alat:
AIRWAY ⃝Bebas ⃝Tidak Bebas ⃝ Head Tilt
□ Partial ⃝Chin lift
□ Total ⃝Jaw
Suara nafas ⃝Normal ⃝Snoring ⃝Gargling ⃝Crowing Thrust Alat:
Status Cervikal ⃝CederaMaxillofacial ⃝Oropharingeal Tube
⃝Jejasklavikula ⃝Nasopharingeal Tube
⃝Gangguankesadaran ⃝LMA
⃝ETT /Lainnya
Lain-lain:
BREATHING ⃝Bernafas ⃝Tidak bernafas Alat:
Jenis ⃝Normal ⃝Gasping ⃝Dispneu ⃝Masker Saku
Cuping Hidung ⃝Ya ⃝Tidak ⃝Nasal kanula
Cianosis ⃝Ya ⃝Tidak ⃝Masker sederhana
Pergerakan Dada ⃝Simetris ⃝Asimetris ⃝Masker Rsv
Suara Nafas ...... ...... Perkusi Dada ..... ..... ⃝BVM
...... ...... ..... ..... ⃝Jakson Rees
Oksigen Alat:............................. LPM: ⃝Lainnya
CIRCULATION
Nadi Karotis ⃝ Teraba ⃝Tidak teraba
Nadi perifer ⃝Teraba:....x/menit ⃝Tidak teraba
□Kuat □Lemah
Akral ⃝HKM ⃝Dingin-Basah-Pucat
CRT ⃝<2detik ⃝>2detik
Perdarahan :........................ml Lokasi:
IramaJantung ⃝ SinusRitme ⃝ Aritmia:.....................
Lain-lain:

Keluhan Utama : .................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Alergi : Last Meal:
Medication : Event :
RPD :
 Oksigen (Liter / menit) SaO2 RR NADI BP Temp Cairan
No Jam Obat masuk Perdarahan
N.C M.S J.R BVM % x/menit x/menit mmhg ºC Masuk Keluar

*NC : Nasal Canule, MS : Masker Sederhana, JR : Jacksonrese, BVM : Bag Valve Mask

GAMBAR TRAUMA
SCORING GCS
MEMBUKA MATA RANGSANG VERBAL
4 Spontan 5 Terarah
3 Panggilan 4 Bingung
2 Rangsang nyeri 3 Kacau
1 Tidak respon 2 Tidak dimengerti
1 Tidak bersuara
Motorik TOTAL SKOR GCS
6 Mengikuti perintah
5 Melokalisir nyeri
4 Menarik
3 Fleksi
2 Ekstensi
1 Tidak merespon

Keterangan

Tim Ambulance yang bertugas Timbang Terima Pasien (Handing Over) * Jika Dirujuk

Anggota Tim yang bertugas : Pasien Telah Ditimbang Terimahkan Kepada Dokter/Ns/Pr :
1. (Dokter) Tgl/Jam :
2. (Perawat) Rumah Sakit :
3. (Driver)
Ttd Perujuk Ttd Penerima Rujukan

(.....................................................)
(................................................)