No.

RM :
CECKLIST KESELAMATAN TINDAKAN BEDAH Nama :
(SURGICAL SAFETY CHECKLIST) Jenis kelamin :
PUSKESMAS BANDUNGSARI
Tangal lahir :
Tanggal : Alamat :

SIGN IN (Jam: )WIB TIME OUT (Jam )WIB SIGN OUT (Jam )WIB
(Di Ruang Persiapan) (Sebelum Insisi) (Sebelum keluar kamar operasi)
Dilakukan oleh Perawat Dilakukan oleh Perawat Dilakukan oleh dokter dan perawat
VERIFIKASI BACA SECARA VERBAL BACA SECARA VERBAL
⃝ Identifikasi pasien ⃝ Tanggal tindakan ⃝ Nama tindakan:…...............................
⃝ Informed consent ⃝ Nama Tindakan ….......................................................
⃝ Dokter ⃝ Lokasi tindakan

⃝ Nama Tindakan ⃝ Identifikasi pasien PERIKSA KELENGKAPAN SEBELUM LUKA

⃝ Pemberian tanda dilokasi operasi ⃝ Prosedur tindakan OPERASI DITUTUP
⃝ Ya ⃝ Informed consent ⃝ Instrument ⃝ Spon

⃝ Tida ⃝ Konfirmasi seluruh anggota tim ⃝ Kassa ⃝ Depper

⃝ Jarum ⃝ Lainnya…................

DIAGNOSA PASIEN: KELENGKAPAN TIM DAN FASILITAS OPERASI

PEMERIKSAAN KELENGKAPAN PASIEN ⃝ Lengkap PERIKSA KELENGKAPAN BAHAN PEMERIKSAAN

⃝ Anestesi ⃝ Tidak lengkap ● Preparat: ⃝ Ya

⃝ IV Line ⃝ Tidak

⃝ Obat-obatan ANTIBIOTIK PROPHYLAXIS Jenis:

⃝ Laboratorium Apakah diberikan dalam waktu kurang dari ● PA ⃝ Lainnya…...............

60 menit? ⃝ Kultur ⃝ Tidak Ada

PEEMRIKSAAN TANDA VITAL ⃝ Tidak ⃝ Sitologi

● Kesadaran : ⃝ Ya, Nama obat : ● Formulir:

● Tekanan darah : Dosis obat : ⃝ Ada ⃝ Tidak

● Nadi : Jam diberikan : ● Telah dilenkapi identitas pasien

● Saturasi Oksig : ANTISIPASI KEJADIAN KRITIS ⃝ Ya ⃝ Tidak

● Suhu : ● Bagian bedah : Langkah apa yang dilakukan

● Skala nyeri : bila kondisi kritis atau kejadian yang tidak PERHATIAN KHUSUS UNTUK PASIEN
diharapkan pemanjangan lamanya operasi ● Dari operator:
RIWAYAT ALERGI dan potensi kehilangan darah …..............................................................
⃝ Ada, Sebutkan: …..........................................................................● Dari perawat:
⃝ Tidak ada ….......................................................... …..............................................................
RISIKO PERDARAHAN ….........................................................
Kehilangan darah > 500 ml ● Bagian anestesi: Apakah ada hal khusus APAKAH PASIEN SUDAH BISA PINDAH
⃝ Ya (satu IV line/CVP) yang perlu diperhatikan pada pasein? KE RUANG PEMULIHAN
⃝ Tidak ….......................................................................... ⃝ Ya ⃝ Tidak

RENCANA ANESTESI …...................................................................

⃝ Umum …..........................................................................PERIKSA KEMBALI LUKA OPERASI
⃝ Sprinal ● Bagian Perawat: ⃝ Ada rembesan
⃝ Lokal ● Indikator steril ⃝ Tidak ada rembesan
⃝ Epidural ⃝ Ada ⃝ Tidak
⃝ Topikal ● Masalah pada instrument INSTRUKSI KHUSUS:
⃝ Blok ⃝ Ada ⃝ Tidak ….....................................................................

Pearawat Dokter Perawat Dokter Perawat Dokter