DAFTAR TILIK CATATAN KEPERAWATAN NAMA :

PREOPERATIF NO. RM :
TGL LAHIR :
Tanggal: Jam : Ruangan :
Diagnosa : Jenis Operasi :
Sifat operasi : Teknik Operasi :
Dokter Bedah : Dokter Anastesi :
A. Cheklist Persiapan Operasi
Pre Intra Post Ket
NO
operatif operatif operatif
Persiapan administrasi ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
● Surat iin operasi ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
● Lembar pernyataan persetujuan tindakan anastesi dan ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
1 sedasi ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
● Form anastesi dan sedasi ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
● Administrasi keuangan ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
● Status pasien (rawat inap dan riwayat jalan) ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
Verifikasi pasien ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
● Identifikasi pasien ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
● Periksa gelang identitas/gelang alergi/gelang resiko ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
jatuh ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
● Lokasi pembedahan (site marking) ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
2 Persiapan fisik pasien/hasil pemeriksaan ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
● Rontgen ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
● EKG/Jantung ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
● Penyakit dalam/Pulmonologi ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
● Echo ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
● Lab : HB,BT/CT,PT/APTT,UREUM/CREATININ,OT/PT ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
● Lainnya ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
Persiapan fisik pasien ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
● Puasa/makan dan minum terakhir ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
● Pengosongan kandung kemih ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
3 ● Protese luar dilepas/pacemaker,implant,dll ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
● Perhiasan dilepas/cat kuku dibersihkan ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
● Vaskuler akses(CVP,CIMINO,dll) ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
● Obat-obat yang diberikan ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
● Obat yang disertakan ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
Riwayat penyakit dan terapi ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
● Diabetes militus(GD terakhir) ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
● Hipertensi ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
● Asma ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
4
● Jantung ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
● Ginjal ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
● Alergi obat dan makanan ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
● Lainnya ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
Persiapan tambahan ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
5 ● Darah/jenis ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
● Lainnya ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
Kondisi pasien saat ini ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
● Tanda-tanda vital TD: N: R: S:
Skala nyeri: TB: BB:
⃝ Compos ⃝ Delirium ⃝ Apatis ⃝ Koma
6 Mentis
● Status mental
⃝ Samnolen ⃝ Supor ⃝ Suporo
Koma
E: M: V:
● Nilai GCS

Banda ACEH,…..…./……………………./………..
Perawat Ruangan Perawat Kamar Bedah Perawat Ruangan

(…………………………………) (…………………………………) (…………………………………)