CHECKLIST KEAMANAN PEMBEDAHAN / PROSEDUR DIAGNOSTIK / INVASIF

 Diagnosis : ....................................................................  Nama Pasien : ....................................................................

 Jenis operasi : ....................................................................  Tgl Lahir : ....................................................................
 DPJP : .....................................................................  No. RM : ....................................................................

SIGN IN (Dilakukan Sebelum Induksi Anestesi) TIME OUT (Dilakukan Sebelum Tindakan) SIGN OUT (Dilakukan Sebelum Pasien
Tanggal ...................... Pukul...................WIB Tanggal ...................... Pukul.............................WIB Meninggalkan Ruangan)
Tanggal ...................... Pukul...............WIB
Apakah pasien telah dikonfirmasi: Konfirmasi semua anggota tim untuk memperkenalkan nama dan
□Identitasnya perannya:
□Lokasi operasi □Ya Konfirmasi secara lisan perawat :
□Prosedur operasi □Apakah nama prosedur tindakan sudah ditulis
□Persetujuan operasi/informed consent Konfirmasi: □Kelengkapan peralatan instrumen sesuai daftar dan
□Nama pasien jumlah
Apakah lokasi operasi ditandai: □Lokasi operasi □Jumlah penggunaan kassa
□ Ya □ Tidak □Tidak diperlukan □Prosedur operasi □Jumlah penggunaan jarum
□Pelabelan spesimen (nama dan register)
Apakah telah dilakukan pemeriksaan persiapan dan Antisipasi kejadian kritis: □Apakah ada alat-alat atau masalah lain yang harus
kelengkapan: Dokter/Operator: Langkah apa yang akan dilakukan bila kondisi kritis atau diselesaikan
□ Mesin anestesi □ Obat anestesi kejadian yang tidak diharapkan, lamanya operasi, kemungkinan kehilangan
darah?
Apakah pulse oxymeter terpasang pada pasien ……………………………………………………………………………………………………………..
dan berfungsi: ……………………………………………………………………………………………………………..
□ Ya □ Tidak
Dokter/Operator: Apa ada hal khusus yang perlu diperhatikan pada pasien?
Apakah pasien memiliki riwayat alergi: ……………………………………………………………………………………………………………..
□ Ya □ Tidak ……………………………………………………………………………………………………………..

Kesulitan jalan napas/ risiko aspirasi: Dokter/Operator: Apakah peralatan sudah steril, adakah alat-alat yang
□ Ya, dan peralatan tersedia □ Tidak perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah?
……………………………………………………………………………………………………………..
Risiko kehilangan darah ≥500 cc (7 cc/kgBB pada anak)? …………………………………………………………………………………………………………….. Tim Bedah Nama Tanda tangan
□ Tidak
□ Ya, dan 2 akses IV/ sentral dan cairan direncanakan Operator .................... ....................
Dokter Anestesi .................... ....................
Apakah alat implantasi tersedia:
□ Ya □ Tidak Perawat sirkuler .................... ....................