PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LASEM
Alamat : Jl. Stasiun No 2 Lasem, Telp (0295) 531118, 531141
Website : www.puskesmaslasem.com
Email : puskesmaslasem@gmail.com

FORM MONITORING TINDAKAN ANESTESI DAN BEDAH

Nama Pasien : Tanggal :
Tanggal Lahir : No. RM :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosis :

ANESTESI

Sebelum Anestesi Selama Anestesi Sesudah Anestesi

KU : Tindakan : KU :
TD : TD :
HR : HR :
RR : RR :
S : S :

PEMBEDAHAN

Sebelum Anestesi Selama Anestesi Sesudah Anestesi

Waktu : Waktu : Waktu :
KU : KU : KU :
TD : TD : TD :
HR : HR : HR :
RR : RR : RR :
S : S : S :

Operator

(_________________)