Anda di halaman 1dari 2

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

PRISDHY
Jalan Raya Wates - Kediri No. 288 A,B Ds. Wonorejo Kec. Wates Kab. Kediri
Telp. (0354) 446260 – HP. 082 336 698 000
Email : klinikprisdhy040887@yahoo.com h

NO.RM

REKAM MEDIS RAWAT


INAP
NAMA PASIEN :

NAMA KK :

ALAMAT :

: TLP/HP.

JAMINAN KESEHATAN :UMUM/JKN/KESDA/JAMKESOS/LAINNYA………………………*)

NO.

TGL LAHIR :

....../....../..... LAKI – LAKI PEREMPUAN GOL.DARAH :...

AGAMA :
PEKERJAAN:
PNS/TNI/POLRI/SWASTA/TANI/BURUH/
DAGANG/PELAJAR/. . . . . . . . .
…………………………

PENDIDIKAN : ALERGI :
……………………….

PERHATIAN :
1. BERKAS REKAM MEDIS TIDAK BOLEH DIBAWA PULANG
2. PENGEMBALIAN REKAM MEDIS DALAM WAKTU 2 X 24 JAM SETELAH PASIEN
PULANG
3. DOKUMENTASI REKAM MEDIS DIISI SECARA LENGKAP

Anda mungkin juga menyukai