DAFTAR TILIK

PERSYARATAN PERMOHONAN REKOMENDASI PELAYANAN HEMODIALISA DI LUAR INSTITUSI RUMAH S

Pemenuhan
NO URAIAN
Ada Tdk Ada
1. Studi kelayakan
2. Rekomendasi PERNEFRI
3. Perjanjian Kerjasama ttg pelayanan, pembinaan,
teknis, SDM, antara klinik dan RS rujukan yg
menyelenggarakan pelayanan HD terakreditasi

Denah Ruangan yg meliputi: R. HD, R.

Konsultasi/pemeriksaan dokter, R. Tindakan, R.
Perawatan, R. Sterilisasi, R. Penyimpanan
obat/BHP/alkes, R. Penunjang medik, R.
Administrasi, R. tunggu
4.
5. Denah lokasi dgn situasi sekitar
6. Daftar peralatan
7. Administrasi SDM Kesehatan:
Supervisor( dr. Sp.PD KGH): penunjukan/PKS
Penanggungjawab (dr. Sp.PD KGH atau Dr. Sp.PD
terlatih HD): PKS, STR, SIP
Perawat mahir HD: (DIII, STR, SIP,sertifikat
pelatihan HD) Rasio 3 : 4 mesin HD

Perekam Medis: STR, SIP

Teknisi (min. STM/SMK dg pelatihan khusus mesin
HD)
9. UKL UPL: disyahkan Dinas Lingkungan Hidup.
K
HEMODIALISA DI LUAR INSTITUSI RUMAH SAKIT

KETERANGAN

Yogyakarta,
Kepala Seksi Bintesa