PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP BATUJAYA
Jl. Raya Pasar Batujaya Kec.Batujaya Kode Pos 41354
Email : pkm_batujaya@karawangkab.go.id

REKAM MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

NO. RM :

TGL LAHIR : JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN

NAMA KK : PEKERJAAN :
ALAMAT : Rt : Rw : Desa : AGAMA :
PEMBIAYAAN : * UMUM / BPJS (No : …………….. ) GOLONGAN DARAH :
ALERGI OBAT :
(*coret yang tidak perlu) ALERGI MAKANAN :
IDENTITAS PENGANTAR PETUGAS :
NAMA : Dokter : ……………..
No. KTP :
Alamat : Perawat : ……………..
No. Telp :
TRANSPORTASI SAAT DATANG RESPON TIME
Ambulance Tanggal Masuk : ……….
Kendaraan Pribadi Masuk Pukul : ……….
Kendaraan lainnya, sebutkan : ……………… Diperiksa Pukul : ……….
(Beri Tanda √)

SKALA TRIASE :
(Beri Tanda √)

ANAMNESA :
…………………………………………………………………………………………………………………
...………………………………………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………………………………..
RIWAYAT ALERGI
Alergi Obat : ………………………
Alergi Makanan : ……………………..

TANDA VITAL
Kesadaran : …………
Keadaan Umum : ………..
T : ……………….. mm/Hg
N : ……………….. x / mnt
R : ……………….. x / mnt
S : ……………….. 0C