PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN CIANJUR Nama pasien:

DINAS KESEHATAN No. RM :

UPTD PUSKESMAS AGRABINTA
Tgl Lahir :
Jalan Bojong Terong Desa Mekarsari Kec. Agrabinta
Telp. 085795785427 - E-mail : puskesmasagrabinta01@gmail.com
Cianjur - 43276

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI

Ruangan : ………………………………………. Tanggal :…………………….. Waktu :………………

Jenis Operasi : ……………………………………….

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.
Nama Pasien/Keluarga Dokter Operator

(…………………….………….) (…………………….………….)
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap