PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDIRAJA 2
Alamat : Desa Purwasaba RT 2/2, Kecamatan Mandiraja, Banjarnegara 53473

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor: / /

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada pasien:
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Diberikan istirahat sakit selama .........................(.........................................) hari terhitung mulai tanggal
............................................. s.d tanggal.......................................................

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Purwasaba,................................................

Dokter Pemeriksa

(.......................................................)