SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Umur :

Jenis Kelamin :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan merokok, tidak meminum
minuman keras, tidak memakai narkoba dan tidak terlibat dalam kegiatan
melanggar hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya. Jika saya terbukti melanggar kesepakatan yang saya buat dalam pernyataan
di atas, saya bersedia mendapat sanksi yang tegas.

Surabaya, ..........................

Hormat Saya

[Ikka Widyasari]