YAYASAN ANCILLA DOMINI

RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA

Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 268 /YAD/ RSUMI / SKS / IV/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Hasunah , S.Ag. M.M.

Tempat / Tanggal Lahir : Gresik, 05 – 03 - 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 55 Tahun
Alamat : Kampung Sabu, RT 006 / RW 003, Kel. Soe, Kec.
Kota Soe,-Kab. Timor Tengah Selatan, Propinsi Nusa
Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 157Cm
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,5 °
Golongan Darah : A
Buta Warna : (-) Negatif
Hasil Pemeriksaan : SEHAT
TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 10 Maret 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Monika Lidya Abatan

 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 610 /YAD/ RSUMI / SKS / XI / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : YONTI O. BELL

Tempat / Tanggal Lahir : Ayotupas, 27 Oktober 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 30 Tahun
Alamat : Snok, RT.002/RW.001, Kel./Desa Snok, Kecamatan
Amanatun Utara, Kabupaten Timor Tengah Selatan,
Propinsi Nusa Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 158 Cm
Tekanan Darah : 120/72 mmHg
Suhu : 36,6 °
Golongan Darah :O
Hbsag : (-) Negatif
Buta Warna : (-) Negatif
Hasil Pemeriksaan : SEHAT
TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 07 Nopember 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Henderina Doko Rehi

 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 584/YAD/ RSUMI / SKS / X / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Mega Marsela Ito

Tempat / Tanggal Lahir : SoE, 11 Januari 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 24 Tahun
Alamat : Kelurahan Cendana, RT. 008 / RW. 004, Kecamatan
Kota SoE , Kabupaten Timor Tengah Selatan,
Propinsi Nusa Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 42 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Golongan Darah : O
Buta Warna : (-) Negatif
Hasil Pemeriksaan : SEHAT
TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 27 Oktober 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Senandung Nacita Mutia

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Nomor : C. 286 /YAD/ RSUMI / SKS / VII / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Ivonio Kecia Srilaria Nati

Tempat / Tanggal Lahir : SoE, 03 September 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 17 Tahun
Alamat : Karang siri, RT. 005 RW. 002, Kelurahan Karang siri
Kecamatan Kota SoE, Kabupaten Timor Tengah
Selatan , Propinsi Nusa Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 37,5 Kg
Tinggi Badan : 144 Cm
Tekanan Darah : 112/69 mmHg
Suhu : 36,1°
Golongan Darah :A
Hbsag : (-) Negatif
Buta Warna : (-) Negatif
Influenza : (-) Negatif
Hasil Pemeriksaan : SEHAT
TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 09 Juli 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Henderina Doko Rehi

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 290 /YAD/ RSUMI / SKS / VII / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Cein Karl Ernest Amsikan

Tempat / Tanggal Lahir : Besikama, 13 September 2005
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 15 Tahun
Alamat : Nonohonis, RT. 003 RW. 004, Kelurahan Nonohonis
Kecamatan Kota SoE, Kabupaten Timor Tengah
Selatan , Propinsi Nusa Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 62 Kg
Tinggi Badan : 157 Cm
Tekanan Darah : 117/74 mmHg
Suhu : 36 °
Golongan Darah :B
Hbsag : (-) Negatif
Buta Warna : (-) Negatif
Influenza : (-) Negatif
Hasil Pemeriksaan : SEHAT
TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 10 Juli 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Senandung Nacita Mutia

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 297 /YAD/ RSUMI / SKS / VII / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Regita Cahayani

Tempat / Tanggal Lahir : Yogyakarta, 09 April 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 18 Tahun
Alamat : Jln. Eltari RT. 001 RW. 001 Kelurahan Taubneno,
Kecamatan Kota SoE, Kabupaten Timor Tengah
Selatan , Propinsi Nusa Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 40 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Tekanan Darah : 110/74 mmHg
Suhu : 36 °
Golongan Darah :B
Hbsag : (-) Negatif
Buta Warna : (-) Negatif
Influenza : (-) Negatif
Hasil Pemeriksaan : SEHAT
TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 18 Juli 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Senandung Nacita Mutia

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 345 /YAD/ RSUMI / SKS / VII / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Johan Riki Lukas Soinbala

Tempat / Tanggal Lahir : SoE, 06 Juni 2000
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 20 Tahun
Alamat : Jln. Lantana RT. 006 RW. 003 Kelurahan Cendana,
Kecamatan Kota SoE, Kabupaten Timor Tengah
Selatan , Propinsi Nusa Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 56 Kg
Tinggi Badan : 158 Cm
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Suhu : 36 °
Golongan Darah :O
Buta Warna : TIDAK BUTA WARNA / BUTA WARNA
Hasil Pemeriksaan : TIDAK BUTA WARNA

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 21 Agustus 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Senandung Nacita Mutia

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 304 /YAD/ RSUMI / SKS / VII / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Aderatmi Rynaldhi Babu

Tempat / Tanggal Lahir : Nunumeu, 15 Desember 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 18 Tahun
Alamat : Nunumeu RT. 013 RW. 007 Kelurahan Nunumeu,
Kecamatan Kota SoE, Kabupaten Timor Tengah
Selatan , Propinsi Nusa Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 41 Kg
Tinggi Badan : 144 Cm
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,4 °
Golongan Darah :A
Hbsag : (-) Negatif
Buta Warna : (-) Negatif
Influenza : (-) Negatif
Hasil Pemeriksaan : SEHAT
TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 23 Juli 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Henderina Doko Rehi

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 310 /YAD/ RSUMI / SKS / VII / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Dessy Margarita Bana

Tempat / Tanggal Lahir : Tunua, 19 Desember 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 21 Tahun
Alamat : Tunua RT. 008 RW. 004, Desa Tunua, Kecamatan Mollo
Utara , Kabupaten Timor Tengah Selatan , Propinsi
Nusa Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 147 Cm
Tekanan Darah : 137/73 mmHg
Suhu : 36 °
Golongan Darah :A
Hbsag : (-) Negatif
Buta Warna : (-) Negatif
Influenza : (-) Negatif
Hasil Pemeriksaan : SEHAT
TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 27 Juli 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Henderina Doko Rehi

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 322 /YAD/ RSUMI / SKS / VIII / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Nn. Juanri Ninsi Membubu

Tempat / Tanggal Lahir : Kupang, 28 januari 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 21 Tahun
Alamat : Nunumeu, RT 001 / RW 001, Kec. Kota Soe, Kab. TTS,
Prop. NTT

Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 39 Kg
Tinggi Badan : 158 Cm
Tekanan Darah : 112/67 mmHg
Suhu : 36 °
Nadi : 89 x/mnt
Golongan Darah :B
Hbsag : (-) Negatif
Influenza : (-) Negatif

Hasil Pemeriksaan : SEHAT

TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 04 Agustus 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Bryan D. Mboeik

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 342 /YAD/ RSUMI / SKS / VIII / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Zandro M. Tanesib

Tempat / Tanggal Lahir : Oinlasi, 19 Mei 1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 21 Tahun
Alamat : Mnelalete, RT 012 / RW 003, Desa Mnelalete, Kec.
Amanuban Barat, Kab. TTS, Prop. NTT

Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 43 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Tekanan Darah : 112/67 mmHg
Suhu : 36 °
Nadi : 89 x/mnt
Golongan Darah :B
Hbsag : (-) Negatif
Influenza : (-) Negatif

Hasil Pemeriksaan : SEHAT

TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 12 Agustus 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Henderina Doko Rehi

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 357 /YAD/ RSUMI / SKS / VIII / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Andy Yansir Tamonob

Tempat / Tanggal Lahir : Oenasi, 08 April 1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 27 Tahun
Alamat : Nonohonis, RT 020 / RW 007, Kelurahan Nonohonis,
Kec. Kota SoE, Kab. TTS, Prop. NTT

Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 59 Kg
Tinggi Badan : 164 Cm
Tekanan Darah : 112/67 mmHg
Suhu : 36 °
Nadi : 89 x/mnt
Golongan Darah :B
Hbsag : (-) Negatif
Influenza : (-) Negatif

Hasil Pemeriksaan : SEHAT

TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 20 Agustus 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Henderina Doko Rehi

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 357 /YAD/ RSUMI / SKS / VIII / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Yohanes Roberto Sareng

Tempat / Tanggal Lahir : Oehani, 28 Maret 1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 27 Tahun
Alamat : Kiufatu, RT 012 / RW 006, Desa. Kiufatu,
Kec. Kualin, Kab. TTS, Prop. NTT

Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 80 Kg
Tinggi Badan : 172 Cm
Tekanan Darah : 112/67 mmHg
Suhu : 36 °
Nadi : 89 x/mnt
Golongan Darah :B
Hbsag : (-) Negatif
Influenza : (-) Negatif

Hasil Pemeriksaan : SEHAT

TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 10 September 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Henderina Doko Rehi

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C.567 /YAD/ RSUMI / SKS / X / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Sdra. Herman Pay

Tempat / Tanggal Lahir : Noinbila, 24-01-1997
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur :23 Tahun
Alamat : Noinbila, Rt. / Rw. ,Desa Noinbila, Kecamatan
Mollo Selatan, Kabupaten Timor Tengah Selatan,
Propinsi Nusa Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 165 Kg
Tinggi Badan : 57 Cm
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Suhu : 37,1 °C
Golongan Darah :O
Hbsag : (-) Negatif
Buta Warna : (-) Negatif

Hasil Pemeriksaan : SEHAT

TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 23 Oktober 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Henderina Doko Rehi

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C.581 /YAD/ RSUMI / SKS / X / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Berta Noronha Martins

Tempat / Tanggal Lahir : Same, 26 April 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 22 Tahun
Alamat : Nulle, Rt.011 / Rw.005 ,Desa Nulle, Kecamatan
Amanuban Barat, Kabupaten Timor Tengah Selatan,
Propinsi Nusa Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan :160 Cm
Tekanan Darah :110/63 mmHg
Suhu : 36 °C
Golongan Darah :O
Hbsag : (-) Negatif
Buta Warna : (-) Negatif

Hasil Pemeriksaan : SEHAT

TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 27 Oktober 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Senandung Nacita Mutia

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C./YAD/ RSUMI / SKS / X / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : ESTER APLIHEN TANESAB

Tempat / Tanggal Lahir : SoE, 11 – 04 - 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 28 Tahun
Alamat : Gunung Mollo, RT 003 / RW 002, Kelurahan Karang
Siri, Kecamatan Kota SoE, Propinsi Nusa Tenggara
Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 57 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Tekanan Darah : 125/89 mmHg
Suhu : 36,2 °
Golongan Darah : B
Hbsag : (-) Negatif
Buta Warna : (-) Negatif

Hasil Pemeriksaan : SEHAT

TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 03 Oktober 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Senandung Nacita Mutia

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. /YAD/ RSUMI / SKS / VI / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : ADERATMI RYNALDHI BABU

Tempat / Tanggal Lahir : Nunumeu, 15 Desember 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 19 Tahun
Alamat : Nunumeu, Rt. 013 Rw. 007, Desa Oinlasi, Kecamatan
Molo Selatan, Kabupaten Timor Tengah Selatan,
Propinsi Nusa Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 41 Kg
Tinggi Badan : 156 Cm
Tekanan Darah : 127/89 mmHg
Suhu : 36 °
Golongan Darah :A
Hbsag : (-) Negatif
Buta Warna : (-) Negatif

Hasil Pemeriksaan : SEHAT

TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 29 Juni 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Henderina Doko Rehi

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 584/YAD/ RSUMI / SKS / X / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Mega Marsela Ito

Tempat / Tanggal Lahir : SoE, 11 Januari 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 24 Tahun
Alamat : Kelurahan Cendana, RT. 008 / RW. 004, Kecamatan
Kota SoE , Kabupaten Timor Tengah Selatan, Propinsi
Nusa Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 42 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Golongan Darah : O
Buta Warna : (-) Negatif
Hasil Pemeriksaan : SEHAT
TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 27 Oktober 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Senandung Nacita Mutia

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 286 /YAD/ RSUMI / SKS / VII / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Ivonio Kecia Srilaria Nati

Tempat / Tanggal Lahir : SoE, 03 September 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 17 Tahun
Alamat : Karang siri, RT. 005 RW. 002, Kelurahan Karang siri
Kecamatan Kota SoE, Kabupaten Timor Tengah
Selatan , Propinsi Nusa Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 37,5 Kg
Tinggi Badan : 144 Cm
Tekanan Darah : 112/69 mmHg
Suhu : 36,1°
Golongan Darah :A
Hbsag : (-) Negatif
Buta Warna : (-) Negatif
Influenza : (-) Negatif
Hasil Pemeriksaan : SEHAT
TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 09 Juli 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Henderina Doko Rehi

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 290 /YAD/ RSUMI / SKS / VII / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Cein Karl Ernest Amsikan

Tempat / Tanggal Lahir : Besikama, 13 September 2005
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 15 Tahun
Alamat : Nonohonis, RT. 003 RW. 004, Kelurahan Nonohonis
Kecamatan Kota SoE, Kabupaten Timor Tengah
Selatan , Propinsi Nusa Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 62 Kg
Tinggi Badan : 157 Cm
Tekanan Darah : 117/74 mmHg
Suhu : 36 °
Golongan Darah :B
Hbsag : (-) Negatif
Buta Warna : (-) Negatif
Influenza : (-) Negatif
Hasil Pemeriksaan : SEHAT
TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 10 Juli 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Senandung Nacita Mutia

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 297 /YAD/ RSUMI / SKS / VII / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Regita Cahayani

Tempat / Tanggal Lahir : Yogyakarta, 09 April 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 18 Tahun
Alamat : Jln. Eltari RT. 001 RW. 001 Kelurahan Taubneno,
Kecamatan Kota SoE, Kabupaten Timor Tengah
Selatan , Propinsi Nusa Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 40 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Tekanan Darah : 110/74 mmHg
Suhu : 36 °
Golongan Darah :B
Hbsag : (-) Negatif
Buta Warna : (-) Negatif
Influenza : (-) Negatif
Hasil Pemeriksaan : SEHAT
TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 18 Juli 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Senandung Nacita Mutia

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 345 /YAD/ RSUMI / SKS / VII / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Johan Riki Lukas Soinbala

Tempat / Tanggal Lahir : SoE, 06 Juni 2000
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 20 Tahun
Alamat : Jln. Lantana RT. 006 RW. 003 Kelurahan Cendana,
Kecamatan Kota SoE, Kabupaten Timor Tengah
Selatan , Propinsi Nusa Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 56 Kg
Tinggi Badan : 158 Cm
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Suhu : 36 °
Golongan Darah :O
Buta Warna : TIDAK BUTA WARNA / BUTA WARNA
Hasil Pemeriksaan : TIDAK BUTA WARNA

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 21 Agustus 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Senandung Nacita Mutia

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 304 /YAD/ RSUMI / SKS / VII / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Aderatmi Rynaldhi Babu

Tempat / Tanggal Lahir : Nunumeu, 15 Desember 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 18 Tahun
Alamat : Nunumeu RT. 013 RW. 007 Kelurahan Nunumeu,
Kecamatan Kota SoE, Kabupaten Timor Tengah
Selatan , Propinsi Nusa Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 41 Kg
Tinggi Badan : 144 Cm
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,4 °
Golongan Darah :A
Hbsag : (-) Negatif
Buta Warna : (-) Negatif
Influenza : (-) Negatif
Hasil Pemeriksaan : SEHAT
TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 23 Juli 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Henderina Doko Rehi

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 310 /YAD/ RSUMI / SKS / VII / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Dessy Margarita Bana

Tempat / Tanggal Lahir : Tunua, 19 Desember 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 21 Tahun
Alamat : Tunua RT. 008 RW. 004, Desa Tunua, Kecamatan Mollo
Utara , Kabupaten Timor Tengah Selatan , Propinsi
Nusa Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 147 Cm
Tekanan Darah : 137/73 mmHg
Suhu : 36 °
Golongan Darah :A
Hbsag : (-) Negatif
Buta Warna : (-) Negatif
Influenza : (-) Negatif
Hasil Pemeriksaan : SEHAT
TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 27 Juli 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Henderina Doko Rehi

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 322 /YAD/ RSUMI / SKS / VIII / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Nn. Juanri Ninsi Membubu

Tempat / Tanggal Lahir : Kupang, 28 januari 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 21 Tahun
Alamat : Nunumeu, RT 001 / RW 001, Kec. Kota Soe, Kab. TTS,
Prop. NTT

Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 39 Kg
Tinggi Badan : 158 Cm
Tekanan Darah : 112/67 mmHg
Suhu : 36 °
Nadi : 89 x/mnt
Golongan Darah :B
Hbsag : (-) Negatif
Influenza : (-) Negatif

Hasil Pemeriksaan : SEHAT

TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 04 Agustus 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Bryan D. Mboeik

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 342 /YAD/ RSUMI / SKS / VIII / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Zandro M. Tanesib

Tempat / Tanggal Lahir : Oinlasi, 19 Mei 1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 21 Tahun
Alamat : Mnelalete, RT 012 / RW 003, Desa Mnelalete, Kec.
Amanuban Barat, Kab. TTS, Prop. NTT

Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 43 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Tekanan Darah : 112/67 mmHg
Suhu : 36 °
Nadi : 89 x/mnt
Golongan Darah :B
Hbsag : (-) Negatif
Influenza : (-) Negatif

Hasil Pemeriksaan : SEHAT

TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 12 Agustus 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Henderina Doko Rehi

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 357 /YAD/ RSUMI / SKS / VIII / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Andy Yansir Tamonob

Tempat / Tanggal Lahir : Oenasi, 08 April 1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 27 Tahun
Alamat : Nonohonis, RT 020 / RW 007, Kelurahan Nonohonis,
Kec. Kota SoE, Kab. TTS, Prop. NTT

Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 59 Kg
Tinggi Badan : 164 Cm
Tekanan Darah : 112/67 mmHg
Suhu : 36 °
Nadi : 89 x/mnt
Golongan Darah :B
Hbsag : (-) Negatif
Influenza : (-) Negatif

Hasil Pemeriksaan : SEHAT

TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 20 Agustus 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Henderina Doko Rehi

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 357 /YAD/ RSUMI / SKS / VIII / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Yohanes Roberto Sareng

Tempat / Tanggal Lahir : Oehani, 28 Maret 1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 27 Tahun
Alamat : Kiufatu, RT 012 / RW 006, Desa. Kiufatu,
Kec. Kualin, Kab. TTS, Prop. NTT

Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 80 Kg
Tinggi Badan : 172 Cm
Tekanan Darah : 112/67 mmHg
Suhu : 36 °
Nadi : 89 x/mnt
Golongan Darah :B
Hbsag : (-) Negatif
Influenza : (-) Negatif

Hasil Pemeriksaan : SEHAT

TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 10 September 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Henderina Doko Rehi

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C.567 /YAD/ RSUMI / SKS / X / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Sdra. Herman Pay

Tempat / Tanggal Lahir : Noinbila, 24-01-1997
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur :23 Tahun
Alamat : Noinbila, Rt. / Rw. ,Desa Noinbila, Kecamatan
Mollo Selatan, Kabupaten Timor Tengah Selatan,
Propinsi Nusa Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 165 Kg
Tinggi Badan : 57 Cm
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Suhu : 37,1 °C
Golongan Darah :O
Hbsag : (-) Negatif
Buta Warna : (-) Negatif

Hasil Pemeriksaan : SEHAT

TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 23 Oktober 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Henderina Doko Rehi

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C.581 /YAD/ RSUMI / SKS / X / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Berta Noronha Martins

Tempat / Tanggal Lahir : Same, 26 April 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 22 Tahun
Alamat : Nulle, Rt.011 / Rw.005 ,Desa Nulle, Kecamatan
Amanuban Barat, Kabupaten Timor Tengah Selatan,
Propinsi Nusa Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan :160 Cm
Tekanan Darah :110/63 mmHg
Suhu : 36 °C
Golongan Darah :O
Hbsag : (-) Negatif
Buta Warna : (-) Negatif

Hasil Pemeriksaan : SEHAT

TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 27 Oktober 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Senandung Nacita Mutia

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C./YAD/ RSUMI / SKS / X / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : ESTER APLIHEN TANESAB

Tempat / Tanggal Lahir : SoE, 11 – 04 - 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 28 Tahun
Alamat : Gunung Mollo, RT 003 / RW 002, Kelurahan Karang
Siri, Kecamatan Kota SoE, Propinsi Nusa Tenggara
Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 57 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Tekanan Darah : 125/89 mmHg
Suhu : 36,2 °
Golongan Darah : B
Hbsag : (-) Negatif
Buta Warna : (-) Negatif

Hasil Pemeriksaan : SEHAT

TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 03 Oktober 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Senandung Nacita Mutia

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. /YAD/ RSUMI / SKS / VI / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : ADERATMI RYNALDHI BABU

Tempat / Tanggal Lahir : Nunumeu, 15 Desember 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 19 Tahun
Alamat : Nunumeu, Rt. 013 Rw. 007, Desa Oinlasi, Kecamatan
Molo Selatan, Kabupaten Timor Tengah Selatan,
Propinsi Nusa Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 41 Kg
Tinggi Badan : 156 Cm
Tekanan Darah : 127/89 mmHg
Suhu : 36 °
Golongan Darah :A
Hbsag : (-) Negatif
Buta Warna : (-) Negatif

Hasil Pemeriksaan : SEHAT

TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 29 Juni 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Henderina Doko Rehi

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 584/YAD/ RSUMI / SKS / X / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Mega Marsela Ito

Tempat / Tanggal Lahir : SoE, 11 Januari 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 24 Tahun
Alamat : Kelurahan Cendana, RT. 008 / RW. 004, Kecamatan
Kota SoE , Kabupaten Timor Tengah Selatan, Propinsi
Nusa Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 42 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Golongan Darah : O
Buta Warna : (-) Negatif
Hasil Pemeriksaan : SEHAT
TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 27 Oktober 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Senandung Nacita Mutia

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 286 /YAD/ RSUMI / SKS / VII / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Ivonio Kecia Srilaria Nati

Tempat / Tanggal Lahir : SoE, 03 September 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 17 Tahun
Alamat : Karang siri, RT. 005 RW. 002, Kelurahan Karang siri
Kecamatan Kota SoE, Kabupaten Timor Tengah
Selatan , Propinsi Nusa Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 37,5 Kg
Tinggi Badan : 144 Cm
Tekanan Darah : 112/69 mmHg
Suhu : 36,1°
Golongan Darah :A
Hbsag : (-) Negatif
Buta Warna : (-) Negatif
Influenza : (-) Negatif
Hasil Pemeriksaan : SEHAT
TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 09 Juli 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Henderina Doko Rehi

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 290 /YAD/ RSUMI / SKS / VII / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Cein Karl Ernest Amsikan

Tempat / Tanggal Lahir : Besikama, 13 September 2005
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 15 Tahun
Alamat : Nonohonis, RT. 003 RW. 004, Kelurahan Nonohonis
Kecamatan Kota SoE, Kabupaten Timor Tengah
Selatan , Propinsi Nusa Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 62 Kg
Tinggi Badan : 157 Cm
Tekanan Darah : 117/74 mmHg
Suhu : 36 °
Golongan Darah :B
Hbsag : (-) Negatif
Buta Warna : (-) Negatif
Influenza : (-) Negatif
Hasil Pemeriksaan : SEHAT
TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 10 Juli 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Senandung Nacita Mutia

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 297 /YAD/ RSUMI / SKS / VII / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Regita Cahayani

Tempat / Tanggal Lahir : Yogyakarta, 09 April 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 18 Tahun
Alamat : Jln. Eltari RT. 001 RW. 001 Kelurahan Taubneno,
Kecamatan Kota SoE, Kabupaten Timor Tengah
Selatan , Propinsi Nusa Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 40 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Tekanan Darah : 110/74 mmHg
Suhu : 36 °
Golongan Darah :B
Hbsag : (-) Negatif
Buta Warna : (-) Negatif
Influenza : (-) Negatif
Hasil Pemeriksaan : SEHAT
TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 18 Juli 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Senandung Nacita Mutia

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 345 /YAD/ RSUMI / SKS / VII / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Johan Riki Lukas Soinbala

Tempat / Tanggal Lahir : SoE, 06 Juni 2000
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 20 Tahun
Alamat : Jln. Lantana RT. 006 RW. 003 Kelurahan Cendana,
Kecamatan Kota SoE, Kabupaten Timor Tengah
Selatan , Propinsi Nusa Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 56 Kg
Tinggi Badan : 158 Cm
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Suhu : 36 °
Golongan Darah :O
Buta Warna : TIDAK BUTA WARNA / BUTA WARNA
Hasil Pemeriksaan : TIDAK BUTA WARNA

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 21 Agustus 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Senandung Nacita Mutia

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 304 /YAD/ RSUMI / SKS / VII / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Aderatmi Rynaldhi Babu

Tempat / Tanggal Lahir : Nunumeu, 15 Desember 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 18 Tahun
Alamat : Nunumeu RT. 013 RW. 007 Kelurahan Nunumeu,
Kecamatan Kota SoE, Kabupaten Timor Tengah
Selatan , Propinsi Nusa Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 41 Kg
Tinggi Badan : 144 Cm
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,4 °
Golongan Darah :A
Hbsag : (-) Negatif
Buta Warna : (-) Negatif
Influenza : (-) Negatif
Hasil Pemeriksaan : SEHAT
TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 23 Juli 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Henderina Doko Rehi

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 310 /YAD/ RSUMI / SKS / VII / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Dessy Margarita Bana

Tempat / Tanggal Lahir : Tunua, 19 Desember 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 21 Tahun
Alamat : Tunua RT. 008 RW. 004, Desa Tunua, Kecamatan Mollo
Utara , Kabupaten Timor Tengah Selatan , Propinsi
Nusa Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 147 Cm
Tekanan Darah : 137/73 mmHg
Suhu : 36 °
Golongan Darah :A
Hbsag : (-) Negatif
Buta Warna : (-) Negatif
Influenza : (-) Negatif
Hasil Pemeriksaan : SEHAT
TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 27 Juli 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Henderina Doko Rehi

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 322 /YAD/ RSUMI / SKS / VIII / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Nn. Juanri Ninsi Membubu

Tempat / Tanggal Lahir : Kupang, 28 januari 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 21 Tahun
Alamat : Nunumeu, RT 001 / RW 001, Kec. Kota Soe, Kab. TTS,
Prop. NTT

Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 39 Kg
Tinggi Badan : 158 Cm
Tekanan Darah : 112/67 mmHg
Suhu : 36 °
Nadi : 89 x/mnt
Golongan Darah :B
Hbsag : (-) Negatif
Influenza : (-) Negatif

Hasil Pemeriksaan : SEHAT

TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 04 Agustus 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Bryan D. Mboeik

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 342 /YAD/ RSUMI / SKS / VIII / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Zandro M. Tanesib

Tempat / Tanggal Lahir : Oinlasi, 19 Mei 1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 21 Tahun
Alamat : Mnelalete, RT 012 / RW 003, Desa Mnelalete, Kec.
Amanuban Barat, Kab. TTS, Prop. NTT

Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 43 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Tekanan Darah : 112/67 mmHg
Suhu : 36 °
Nadi : 89 x/mnt
Golongan Darah :B
Hbsag : (-) Negatif
Influenza : (-) Negatif

Hasil Pemeriksaan : SEHAT

TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 12 Agustus 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Henderina Doko Rehi

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 357 /YAD/ RSUMI / SKS / VIII / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Andy Yansir Tamonob

Tempat / Tanggal Lahir : Oenasi, 08 April 1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 27 Tahun
Alamat : Nonohonis, RT 020 / RW 007, Kelurahan Nonohonis,
Kec. Kota SoE, Kab. TTS, Prop. NTT

Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 59 Kg
Tinggi Badan : 164 Cm
Tekanan Darah : 112/67 mmHg
Suhu : 36 °
Nadi : 89 x/mnt
Golongan Darah :B
Hbsag : (-) Negatif
Influenza : (-) Negatif

Hasil Pemeriksaan : SEHAT

TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 20 Agustus 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Henderina Doko Rehi

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 357 /YAD/ RSUMI / SKS / VIII / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Yohanes Roberto Sareng

Tempat / Tanggal Lahir : Oehani, 28 Maret 1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 27 Tahun
Alamat : Kiufatu, RT 012 / RW 006, Desa. Kiufatu,
Kec. Kualin, Kab. TTS, Prop. NTT

Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 80 Kg
Tinggi Badan : 172 Cm
Tekanan Darah : 112/67 mmHg
Suhu : 36 °
Nadi : 89 x/mnt
Golongan Darah :B
Hbsag : (-) Negatif
Influenza : (-) Negatif

Hasil Pemeriksaan : SEHAT

TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 10 September 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Henderina Doko Rehi

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C.567 /YAD/ RSUMI / SKS / X / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Sdra. Herman Pay

Tempat / Tanggal Lahir : Noinbila, 24-01-1997
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur :23 Tahun
Alamat : Noinbila, Rt. / Rw. ,Desa Noinbila, Kecamatan
Mollo Selatan, Kabupaten Timor Tengah Selatan,
Propinsi Nusa Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 165 Kg
Tinggi Badan : 57 Cm
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Suhu : 37,1 °C
Golongan Darah :O
Hbsag : (-) Negatif
Buta Warna : (-) Negatif

Hasil Pemeriksaan : SEHAT

TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 23 Oktober 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Henderina Doko Rehi

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C.581 /YAD/ RSUMI / SKS / X / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Berta Noronha Martins

Tempat / Tanggal Lahir : Same, 26 April 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 22 Tahun
Alamat : Nulle, Rt.011 / Rw.005 ,Desa Nulle, Kecamatan
Amanuban Barat, Kabupaten Timor Tengah Selatan,
Propinsi Nusa Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan :160 Cm
Tekanan Darah :110/63 mmHg
Suhu : 36 °C
Golongan Darah :O
Hbsag : (-) Negatif
Buta Warna : (-) Negatif

Hasil Pemeriksaan : SEHAT

TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 27 Oktober 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Senandung Nacita Mutia

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C.592 /YAD/ RSUMI / SKS / X / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Gaspar Besin

Tempat / Tanggal Lahir : Wedele, 29 – 09 - 1992
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 28 Tahun
Alamat : Pasir Panjang, Rt.016 / Rw.006, Kecamatan Kota Lama,
Kabupaten Kota Kupang, Propinsi Nusa Tenggara
Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Tekanan Darah : 130/79 mmHg
Suhu : 36,3 °C
Golongan Darah :B
Hbsag : (-) Negatif
Buta Warna : (-) Negatif
Hemoglobin : 15,2 g/dL

Hasil Pemeriksaan : SEHAT

TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 28 Oktober 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Senandung Nacita Mutia

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C.592 /YAD/ RSUMI / SKS / X / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Umur : Tahun
Alamat : Kelurahan . Rt.016 / Rw.006, Kecamatan, Kabupaten,
Propinsi Nusa Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Tekanan Darah : / mmHg
Suhu : °C
Golongan Darah :
Hbsag : (-) Negatif
Buta Warna : (-) Negatif
Hemoglobin : g/dL

Hasil Pemeriksaan : SEHAT

TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, Oktober 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Senandung Nacita Mutia

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 609 /YAD/ RSUMI / SKS / XI / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Jorvanio G. Timu Martins

Tempat / Tanggal Lahir : Ermera, 27 Juli 1990
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 30 Tahun
Alamat : Oekefan, Rt 001/ Rw 001, Kel. Oekefan, Kec. Kota Soe,
Kab. TTS, Prov. NTT
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 58 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Suhu : 36 °
Golongan Darah :O
Hbsag : (-) Negatif
Buta Warna : (-) Negatif
Hasil Pemeriksaan : SEHAT
TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 06 November 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Henderina Doko Rehi

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 610 /YAD/ RSUMI / SKS / XI / 2020
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Gabriel M. Timu

Tempat / Tanggal Lahir : Gleno, 31 Mei 1995
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 25 Tahun
Alamat : Oekefan, Rt 001/ Rw 001, Kel. Oekefan, Kec. Kota Soe,
Kab. TTS, Prov. NTT
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 168 Cm
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Suhu : 36 °
Golongan Darah :O
Hbsag : (-) Negatif
Buta Warna : (-) Negatif
Hasil Pemeriksaan : SEHAT
TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 07 November 2020

Dokter Pemeriksa

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 651 /YAD/ RSUMI / SKS / XI / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Nama : Senandung Nacita Mutia

Tempat / Tanggal Lahir : SoE, 24 Maret 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 26 Tahun
Alamat : Jln. Eltari, Rt.001/Rw.001, Kelurahan Taubneno, Kec.
Kota Soe, Kab. TTS, Prov. NTT
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 57 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36 °
Golongan Darah :O
Hbsag : (-) Negatif
Buta Warna : (-) Negatif
Hasil Pemeriksaan : SEHAT
TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 19 November 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Henderina Doko Rehi

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 171 /YAD/ RSUMI / SKS / III / 2021
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Tn. Yoram Nome

Tempat / Tanggal Lahir : Oefalo, 08 – 08 - 1982
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 37 TAHUN
Alamat : Desa lanu Dusun Fobeti, RT 011/ RW 005, Kabupaten
Timor Tengah Selatan, Provinsi Nusa Tenggara Timur
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 66 Kg
Tinggi Badan : 174 Cm
Tekanan Darah : 119/70 mmHg
Suhu : 36,6 °
Golongan Darah : -
Buta Warna : (-) Negatif
HBsAg : Negatif
Hasil Pemeriksaan : SEHAT
TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 02 Maret 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Maria Modesta Sihandi

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : C. 205 /YAD/ RSUMI / SKS / III / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Muder Ignacia SoE,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap:

Nama : Amos Anin

Tempat / Tanggal Lahir : Fatumnasi, 07 April 1985
 YAYASAN ANCILLA DOMINI
RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA
Jalan Kakatua No. 38 – Nunumeu – SoE - TTS
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com No.Hp : 082144186748

Jenis Kelamin : laki-laki

Umur : 35 Tahun
Alamat : Fatumnasi, RT 004, RW 003, Kec. Fatumnasi, Kab. TTS,
Prov. NTT
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 57 Kg
Tinggi Badan : 157,5 Cm
Tekanan Darah : 116/74 mmHg
Suhu : 36,4°c
Golongan Darah :-
Hbsag : (-) Negatif
Buta Warna : (-) Negatif
Hasil Pemeriksaan : SEHAT
TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SoE, 18 Maret 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Monika L.I. Abatan