KOP SEKOLAH

PAKTA INTEGRITAS HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : KHODIJAH NAFIS, M, Ag
No.KTP : 3578156306810001
Alamat Rumah : Jalan Sencaki No.60 Surabaya
Jabatan dalam Organisasi : Kepala Sekolah
Alamat Lembaga : Jalan Sencaki No.64 Surabaya
yang bertindak untuk atas nama (SMA TERPADU YPP NURUL HUDA SURABAYA)
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Proposal/RAB Kegiatan Bantuan Khusus Siswa Miskin (BKSM) yang diajukan
kepada Bapak Gubernur Jawa Timur untuk mendapatkan hibah, akan kami
laksanakan sesuai dengan rencana kegiatan sebagaimana tertuang dalam proposal
dimaksud;
2. Hibah dari Gubernur Jawa Timur sebesar Rp. 20.280.000,- (Dua Puluh Juta Dua
Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah) akan kami salurkan kepada siswa miskin
sesuai dengan daftar penerima BKSM pada Surat Keputusan Kepala Sekolah
tentang Penerima BKSM Tahun 2018 Periode I nomor : tanggalTanggal
SKKepalaSekolahPeriode IsebesarRp. Nominal BKSM (Terbilang);
3. Dalam realisasinya, kami berjanji akan melaksanakan tugas/pekerjaan secara
professional dengan menggunakan sumberdaya secara optimal untuk memberikan
hasil kerja baik.
4. Pakta Integritas ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir sampai
dengan laporan pertanggungjawaban diterima oleh Pemerintah Provinsi Jawa
Timur selama tidak terjadi penyimpangan;
5. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi
dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Surabaya, 19 Februari 2018

Kepala SMA TERPADU YPP NURUL HUDA

(KHODIJAH NAFIS, M, Pd)

NB:Tanggal pada Pakta Integritas dibuat setelah tanggal SK Gubernur tentang

penetapan lembaga penerima bantuan terbit