SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD ROFI’I, S.Pd.I

No. Identitas KTP : 3509083008880003
Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 30 September 1988
Alamat Rumah : Dusun Krajan II RT 006/ RW 008 Kasiyan Timur - Puger
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMP Islam Kasiyan
Alamat Sekolah : Jl. Sriwijaya No 19 Kasiyan – Puger – Jember

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya sampai saat ini masih aktif sebagai guru di sekolah sebagaimana
tersebut diatas.
2. Bahwa saya bersedia untuk diusulkan mendapatkan bantuan Program
Penyelenggaraan Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) tahun 2022.
3. Bahwa saya tidak sedang menerima gaji/honorarium rutin
bulanan/tunjangan/subsidi dalam bentuk apapun dari Pemerintah Pusat
/Provinsi/Kabupaten/kota.
4. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Surat Pernyataan ini saya
bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Jember, 29 Januari 2022

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000,-

MUHAMMAD ROFI’I, S.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHOFIYATUL HAMDIYAH, S.Pd

No. Identitas KTP : 3509084802940001
Tempat, Tanggal lahir : Jember, 8 Februari 1994
Alamat Rumah : Dusun Krajan I RT 01 / RW 24 Kasiyan Timur - Puger
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMP Islam Kasiyan
Alamat Sekolah : Jl. Sriwijaya No 19 Kasiyan – Puger – Jember

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya sampai saat ini masih aktif sebagai guru di sekolah sebagaimana
tersebut diatas.
2. Bahwa saya bersedia untuk diusulkan mendapatkan bantuan Program
Penyelenggaraan Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) tahun 2022.
3. Bahwa saya tidak sedang menerima gaji/honorarium rutin
bulanan/tunjangan/subsidi dalam bentuk apapun dari Pemerintah Pusat
/Provinsi/Kabupaten/kota.
4. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Surat Pernyataan ini saya
bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Jember, 29 Januari 2022

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000,-

SHOFIYATUL HAMDIYAH, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIYANA ROSYIKHOH, S.Hi

No. Identitas KTP : 3509084705880004
Tempat, Tanggal lahir : Jember, 7 Mei 1988
Alamat Rumah : Dusun Krajan Barat RT 03 / RW 07 Mlokorejo - Puger
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMP Islam Kasiyan
Alamat Sekolah : Jl. Sriwijaya No 19 Kasiyan – Puger – Jember

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya sampai saat ini masih aktif sebagai guru di sekolah sebagaimana
tersebut diatas.
2. Bahwa saya bersedia untuk diusulkan mendapatkan bantuan Program
Penyelenggaraan Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) tahun 2022.
3. Bahwa saya tidak sedang menerima gaji/honorarium rutin
bulanan/tunjangan/subsidi dalam bentuk apapun dari Pemerintah Pusat
/Provinsi/Kabupaten/kota.
4. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Surat Pernyataan ini saya
bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Jember, 29 Januari 2022

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000,-

DIYANA ROSYIKHOH, S.Hi