SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASNAWI SUSANTO, S.PD.I

Tempat dan Tgl Lahir : SUMENEP, 18 APRIL 1972
NRG : 122372143046
Jabatan : Kepala Perpustakaan
Tempat Mengajar : MA. 2 ANNUQAYAH
Alamat : Jl. KH. Moh. Ashiem Ilyas No. 03 Kebun Jeruk Guluk-
Guluk Sumenep JAWA TIMUR 69463
No. Handphone : 085230712133
Berlaku : Januari s/d Juni 2021

Dalam rangka penyaluran tunjangan profesi guru madrasah yang mengacu kepada
petunjuk teknis penyaluran tunjangan profesi tahun 2021 di lingkungan Kantor
Kementerian Agama Kab. Sumenep tahun anggaran 2021 dengan ini menyatakan bahwa
saya;

1. Masih Aktif Mengajar 24 Jam Tatap Muka

2. Tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain madrasah
3. Tidak merangkap jabatan di lembaga Eksekutif, Yudikatif, atau Legislative

Demikian surat pernyataan dibuat dengan sebenar -benarnya, apabila melanggar hal-hal
yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi administrasi
atau pengembalian Tunjangan Profesi Guru yang telah diterima, serta bersedia di tuntut
secara hukum sesuai peraturan dan perundang- undangan yang berlaku.

Sumenep, 02 Januari 2021

Yang membuat pernyataan

ASNAWI SUSANTO, S.PD.I

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOHAMMAD ALIMAKI, S.PD.I

Tempat dan Tgl Lahir : SUMENEP,01 September 1975
NRG : 122392166025
Jabatan : Waka Kurikulum
Tempat Mengajar : MA. 2 ANNUQAYAH
Alamat : Jl. KH. Moh. Ashiem Ilyas No. 03 Kebun Jeruk Guluk-
Guluk Sumenep JAWA TIMUR 69463
No. Handphone : 085230427512
Berlaku : Januari s/d Juni 2021

Dalam rangka penyaluran tunjangan profesi guru madrasah yang mengacu kepada
petunjuk teknis penyaluran tunjangan profesi tahun 2021 di lingkungan Kantor
Kementerian Agama Kab. Sumenep tahun anggaran 2021 dengan ini menyatakan bahwa
saya;

1. Masih Aktif Mengajar 24 Jam Tatap Muka

2. Tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain madrasah
3. Tidak merangkap jabatan di lembaga Eksekutif, Yudikatif, atau Legislative

Demikian surat pernyataan dibuat dengan sebenar -benarnya, apabila melanggar hal-hal
yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi administrasi
atau pengembalian Tunjangan Profesi Guru yang telah diterima, serta bersedia di tuntut
secara hukum sesuai peraturan dan perundang- undangan yang berlaku.

Sumenep, 02 januari 2021

Yang membuat pernyataan

MOHAMMAD ALIMAKI, S.PD.I.

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MASTURA, S.Ag

Tempat dan Tgl Lahir : Sumenep, 11 Nopember 1974
NRG : 122352162040
Jabatan : Kepala MA. 2 Annuqayah
Tempat Mengajar : MA. 2 ANNUQAYAH
Alamat : Jl. KH. Moh. Ashiem Ilyas No. 03 Kebun Jeruk Guluk-
Guluk Sumenep JAWA TIMUR 69463
No. Handphone : 085257319280
Berlaku : Januari s/d Juni 2021

Dalam rangka penyaluran tunjangan profesi guru madrasah yang mengacu kepada
petunjuk teknis penyaluran tunjangan profesi tahun 2021 di lingkungan Kantor
Kementerian Agama Kab. Sumenep tahun anggaran 2021 dengan ini menyatakan bahwa
saya;

1. Masih Aktif Mengajar 24 Jam Tatap Muka

2. Tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain madrasah
3. Tidak merangkap jabatan di lembaga Eksekutif, Yudikatif, atau Legislative

Demikian surat pernyataan dibuat dengan sebenar -benarnya, apabila melanggar hal-hal
yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi administrasi
atau pengembalian Tunjangan Profesi Guru yang telah diterima, serta bersedia di tuntut
secara hukum sesuai peraturan dan perundang- undangan yang berlaku.

Sumenep, 02 Januari 2021

Yang membuat pernyataan

Mastura, S.Ag.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NUR RAHEMI, SE

Tempat dan Tgl Lahir : SUMENEP, 01 OKTOBER 1974
NRG : 122102184005
Jabatan : BP
Tempat Mengajar : MA. 2 ANNUQAYAH
Alamat : Jl. KH. Moh. Ashiem Ilyas No. 03 Kebun Jeruk Guluk-
Guluk Sumenep Jawa Timur 69463
No. Handphone : 085334355031
Berlaku : Januari s/d Juni 2021

Dalam rangka penyaluran tunjangan profesi guru madrasah yang mengacu kepada
petunjuk teknis penyaluran tunjangan profesi tahun 2021 di lingkungan Kantor
Kementerian Agama Kab. Sumenep tahun anggaran 2021 dengan ini menyatakan bahwa
saya;

1. Masih Aktif Mengajar 24 Jam Tatap Muka

2. Tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain madrasah
3. Tidak merangkap jabatan di lembaga Eksekutif, Yudikatif, atau Legislative

Demikian surat pernyataan dibuat dengan sebenar -benarnya, apabila melanggar hal-hal
yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi administrasi
atau pengembalian Tunjangan Profesi Guru yang telah diterima, serta bersedia di tuntut
secara hukum sesuai peraturan dan perundang- undangan yang berlaku.

Sumenep, 02 Januari 2021

Yang membuat pernyataan

NUR RAHEMI, SE.