SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI SUWARSIH, S.Pd

NIP (bagi PNS) : -
Pangkat/Gol. (bagi PNS) : Penata Muda TK. I (III/b)
Tempat Tugas : MTSN 4 Bulukumba
NUPTK/NPK : 1345-7556-5330-0003/ 6775630140059
NRG : 101572173940
Tahun Lulus Sertifikasi : 2010
Mapel Sertifikasi : Bahasa Inggris

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru Madrasah dengan total beban kerja perminggu minimal 24
(Dua puluh empat) JPL
2. Telah memenuhi segala persyaratan kelengkapan berkas yang ada untuk periode pembayaran
Bulan Januari - Juni Tahun Anggaran 2021
3. Apabila dana Tunjangan Profesi Guru yang saya terima tidak memenuhi persyaratan untuk
dibayarkan sesuai Petunjuk Teknis Pembayaran TPG Tahun 2021, maka saya bersedia
mengembalikan ke Kas Negara tanpa melibatkan pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh tanggung jawab, jika
dikemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia
diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bulukumba, 24 Maret 2021

Yang membuat pernyataan,

ANDI SUWARSIH, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RAJAMUDDIN, S.Pd

NIP (bagi PNS) : -
Pangkat/Gol. (bagi PNS) : Penata Muda TK. I (III/b)
Tempat Tugas : MTSN 4 Bulukumba
NUPTK/NPK : 3938-7586-5920-0022/ 7800360166043
NRG : 111562189018
Tahun Lulus Sertifikasi : 2011
Mapel Sertifikasi : Bahasa Indonesia

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru Madrasah dengan total beban kerja perminggu minimal 24
(Dua puluh empat) JPL
2. Telah memenuhi segala persyaratan kelengkapan berkas yang ada untuk periode pembayaran
Bulan Januari - Juni Tahun Anggaran 2021
3. Apabila dana Tunjangan Profesi Guru yang saya terima tidak memenuhi persyaratan untuk
dibayarkan sesuai Petunjuk Teknis Pembayaran TPG Tahun 2021, maka saya bersedia
mengembalikan ke Kas Negara tanpa melibatkan pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh tanggung jawab, jika
dikemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia
diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bulukumba, 24 Maret 2021

Yang membuat pernyataan,

RAJAMUDDIN, S.Pd
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD YUSUF, S.Ag

NIP (bagi PNS) : -
Pangkat/Gol. (bagi PNS) : Penata Muda TK. I (III/b)
Tempat Tugas : MTSN 4 Bulukumba
NUPTK/NPK : 1534-7476-4911-0082/ 3690920182023
NRG : 110972183012
Tahun Lulus Sertifikasi : 2011
Mapel Sertifikasi : Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru Madrasah dengan total beban kerja perminggu minimal 24
(Dua puluh empat) JPL
2. Telah memenuhi segala persyaratan kelengkapan berkas yang ada untuk periode pembayaran
Bulan Januari - Juni Tahun Anggaran 2021
3. Apabila dana Tunjangan Profesi Guru yang saya terima tidak memenuhi persyaratan untuk
dibayarkan sesuai Petunjuk Teknis Pembayaran TPG Tahun 2021, maka saya bersedia
mengembalikan ke Kas Negara tanpa melibatkan pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh tanggung jawab, jika
dikemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia
diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bulukumba, 24 Maret 2021

Yang membuat pernyataan,

MUHAMMAD YUSUF, S.Ag

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HJ. NURLINA, S.Pd.I

NIP (bagi PNS) : -
Pangkat/Gol. (bagi PNS) : -
Tempat Tugas : MTSN 4 Bulukumba
NUPTK/NPK : 0634-7596-6030-0072/ 0810420203048
NRG : 132382178023
Tahun Lulus Sertifikasi : 2013
Mapel Sertifikasi : Sejarah Kebudayaan Islam (SKI)

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru Madrasah dengan total beban kerja perminggu minimal 24
(Dua puluh empat) JPL
2. Telah memenuhi segala persyaratan kelengkapan berkas yang ada untuk periode pembayaran
Bulan Januari - Juni Tahun Anggaran 2021
3. Apabila dana Tunjangan Profesi Guru yang saya terima tidak memenuhi persyaratan untuk
dibayarkan sesuai Petunjuk Teknis Pembayaran TPG Tahun 2021, maka saya bersedia
mengembalikan ke Kas Negara tanpa melibatkan pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh tanggung jawab, jika
dikemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia
diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bulukumba, 24 Maret 2021

Yang membuat pernyataan,

HJ. NURLINA, S.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HAMSINAH, S.Sos, S.Pd.I

NIP (bagi PNS) : -
Pangkat/Gol. (bagi PNS) : -
Tempat Tugas : MTSN 4 Bulukumba
NUPTK/NPK : 3654-7486-4930-0012/ 0702720103066
NRG : 112242131004
Tahun Lulus Sertifikasi : 2011
Mapel Sertifikasi : Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru Madrasah dengan total beban kerja perminggu minimal 24
(Dua puluh empat) JPL
2. Telah memenuhi segala persyaratan kelengkapan berkas yang ada untuk periode pembayaran
Bulan Januari - Juni Tahun Anggaran 2021
3. Apabila dana Tunjangan Profesi Guru yang saya terima tidak memenuhi persyaratan untuk
dibayarkan sesuai Petunjuk Teknis Pembayaran TPG Tahun 2021, maka saya bersedia
mengembalikan ke Kas Negara tanpa melibatkan pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh tanggung jawab, jika
dikemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia
diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bulukumba, 24 Maret 2021

Yang membuat pernyataan,

HAMSINAH, S.Sos, S.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DWI SANTI MULBAR, S.Pd

NIP (bagi PNS) : -
Pangkat/Gol. (bagi PNS) : Penata Muda TK. I (III/b)
Tempat Tugas : MTSN 4 Bulukumba
NUPTK/NPK : 3046-7606-6130-0073/ 6821740247075
NRG : 100972146522
Tahun Lulus Sertifikasi : 2010
Mapel Sertifikasi : Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru Madrasah dengan total beban kerja perminggu minimal 24
(Dua puluh empat) JPL
2. Telah memenuhi segala persyaratan kelengkapan berkas yang ada untuk periode pembayaran
Bulan Januari - Juni Tahun Anggaran 2021
3. Apabila dana Tunjangan Profesi Guru yang saya terima tidak memenuhi persyaratan untuk
dibayarkan sesuai Petunjuk Teknis Pembayaran TPG Tahun 2021, maka saya bersedia
mengembalikan ke Kas Negara tanpa melibatkan pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh tanggung jawab, jika
dikemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia
diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bulukumba, 24 Maret 2021

Yang membuat pernyataan,

DWI SANTI MULBAR, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AKBAR, S. Pd, M.Pd

NIP (bagi PNS) : -
Pangkat/Gol. (bagi PNS) : -
Tempat Tugas : MTSN 4 Bulukumba
NUPTK/NPK : 2149-7616-6411-0033/ 7831470248058
NRG : 13100218601
Tahun Lulus Sertifikasi : 2013
Mapel Sertifikasi : Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru Madrasah dengan total beban kerja perminggu minimal 24
(Dua puluh empat) JPL
2. Telah memenuhi segala persyaratan kelengkapan berkas yang ada untuk periode pembayaran
Bulan Januari - Juni Tahun Anggaran 2021
3. Apabila dana Tunjangan Profesi Guru yang saya terima tidak memenuhi persyaratan untuk
dibayarkan sesuai Petunjuk Teknis Pembayaran TPG Tahun 2021, maka saya bersedia
mengembalikan ke Kas Negara tanpa melibatkan pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh tanggung jawab, jika
dikemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia
diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bulukumba, 24 Maret 2021

Yang membuat pernyataan,

AKBAR, S.Pd, M.Pd