SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ABDUL BASIR, S.Pd

Tempat Tugas (Satminkal) : MA PPY Bin Dahlan
Alamat Tempat Tugas : JL. KH. Moh. Natsir Kelurahan Benteng,
Kecamatan Sungai Batang, Kabupaten Indragiri Hilir – Riau
Mapel Sertifikasi : BAHASA INGGRIS
NUPTK :4541757657200002
NRG :101572119680
Tahun Lulus Sertifikasi : 2010
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Aktif melaksanakan tugas sebagai guru profesional sesuai dengan sertifikat pendidik yang saya miliki ;
2. Dalam melaksanakan tugas, telah memenuhi beban kerja kumulatif minimal yaitu 24 (dua puluh empat)
JTM pada semester genap tahun pelajaran 2022 / 2023. Dan akan melaksanakan tugas setelah
pernyataan ini dibuat.
3. Memenuhi persyaratan sebagai penerima tunjangan profesi sebagaimana aturan yang tercantum
dalam : Keputusan Menteri Agama nomor 73 Tahun 2011 tentang pedoman pelaksanaan tunjangan
profesi guru / pengawas dalam binaan Kementerian Agama, peraturan Menteri Agama nomor 43 Tahun
2014 tentang tata cara pembayaran tunjangan profesi guru bukan Pegawai Negeri Sipil pada
Kementerian Agama, dan peraturan Menteri Keuangan nomor 164/PMK.05/2010 tentang tata cara
pembayaran tunjangan profesi guru dan dosen serta tunjangan kehormatan profesi ;
4. Benar-benar terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain satuan pendidikan tempat bertugas (tidak
menjadi karyawan pabrik, perangkat desa,);
5. Tidak berstatus sebagai CPNS / PNS
6. Bukti fisik dalam berkas / dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan pembayaran tunjangan
sertifikasi guru madrasah ini benar dan sah adanya, dan jika kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak
benar dan tidak sah, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku, termasuk digugurkan sebagai penerima tunjangan sertifikasi tahun 2023.
7. Bersedia mengembalikan ke kas Negara apabila dalam pemeriksaan auditor ternyata terdapat
kekeliruan dari pembayaran tunjangan profesi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab untuk
melengkapi persyaratan yang diperlukan dalam pencairan dana tunjangan profesi tahun anggaran 2023. Jika
ternyata pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia untuk
mengganti kerugian Negara tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Benteng, 13 Februari 2023

Yang Membuat Pernyataan

( ABDUL BASIR, S.Pd )

Mengetahui :

Pengawas Madrasah
Kec. Sungai Batang Kepala Madrasah

SYAMSUDDIN, S.Pd.I Z A I N A B, S.Pd.I

NIP. 197012311994031013 NIP.