YAYASAN BANI HASAN JANGUR

SK Menkumham RI Nomor : AHU-0008516.AH.01.04.Tahun 2016

Akte Notaris : Khusnul Khitamimah SH, MH. No : C-178.HT.03.01-TH-2003

NSM : 111235130363 NPSN : 60716564 STATUS : TERAKREDITASI B

Alamat : Jl. Masjid Baitussalam RT. 07 RW. 02 Ds. Jangur Kec. Sumberasih Kab. Probolinggo Jawa timur
Kode Pos. 67251 E-mail : yayasan.bhj@gmail.com Telp. 0852 3668 2219

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 47/MI.TH/SIA/VII/2022

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ACH. BASHAR, S.Pd.I

NIP/NUPTK : 7781050207069
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : Madrasah Ibtidaiyah Tarbiyatul Hasan
Alamat Kantor : Jl Masjid Baitussalam Desa Jangur Kecamatan
Sumberasih Kabupaten Probolinggo
Nomor Telepon : 0853 3489 3979
Telah memberikan izin kepada:

Nama : ADI NUR CAHYONO, S.Pd.SD

NIP/NPK : 3890570023071
Jabatan : GURU KELAS
Unit Kerja : Madrasah Ibtidaiyah Tarbiyatul Hasan
Alamat Kantor : Jl Masjid Baitussalam Desa Jangur Kecamatan
Sumberasih Kabupaten Probolinggo
Nomor Telepon : 0823 0234 9488

Untuk mengikuti seleksi Calon Tim Inti ( TIK )Kabupaten Probolinggo pada Program
EDM ERKAM 2022 dan apabila dinyatakan lulus menjadi TIK Kabupaten Probolinggo.
bersedia:

1. memberikan Izin kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan Tugas TIK

Kabupaten Probolinggo setelah yang bersangkutan dinyatakan lolos dalam
seleksi;
2. memberikan ijin dan dukungan untuk yang bersangkutan melaksanakan Tugas
sebagai TIK Kabupaten Probolinggo dengan tetap berkomitmen menjalankan
tugas di sekolah seperti biasa;

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Probolinggo,
Pada tanggal : 04 Juli 2022
Yang membuat pernyataan

ACH. BASHAR, S.Pd.I

NIP. -