KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK NDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN ACEH UTARA

Jl. Banda Aceh – Medan Km. 302 Alue Mudem Lhoksukon (24382)

BERKAS VERIFIKASI
PENCAIRAN TUNJANGAN PROFESI GURU BUKAN APARATUR SIPIL NEGARA
PERIODE JANUARI – FEBRUARI 2024

NAMA : ASMAUL HUSNA, S.P.d

MADRASAH : MIN 4 ACEH UTARA
ALAMAT : JLN. MESJID BUJANG SALIM NO. 38 KRUENG GEUKUEH
NPK : 2855050000036
NUPTK : 5347763665300023

Bukti
No. Uraian
Ada Tidak ada
1. Surat Pengantar.
2. Biodata.
3. Fotocopy Sertifikat Pendidik dan NRG format S26e.
4. Asli Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (S29a).
5. Asli Surat Keterangan Beban Kerja SKBK (S29e).
6. Surat Keputusan Analisa Kelayakan Penerima Tunjangan (S36c).
7. Asli Hasil Rekapitulasi Bulanan Kehadiran Guru (S35).
8. Daftar kehadiran absensi elektronik bulan Januari s.d Februari
2024
9. Surat Pertanggung jawaban Mutlak (SPTJM).
10. Foto copy SK Terakhir dan SK Inpassing
11. Surat keterangan (cuti, sakit, izin, tugas pendidikan)

Aceh Utara, 18 Maret 2024

Di periksa oleh: Di ajukan oleh:

.................................... Asmaul Husna,S.Pd

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ( SPTJM )

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : Asmaul Husna, S.Pd.

Tempat/ Tgl. Lahir : Meunasah Meucat / 15 Oktober 1985
Alamat : Paloh Gadeng Kec. Dewantara Kab. Aceh Utara
Tempat Mengajar : MIN 4 ACEH UTARA
NRG : 130282173014
NUPTK : 5347763665300023

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Berdasarkan Surat Edaran Kepala Kantor Kementerian Agama Provinsi Aceh tentang
Penyaluran TPG Non ASN nomor B-2015/Kk.01.06/PP.00.1/03/2024 tanggal 13
Maret 2024 dengan ini Saya menyatakan bahwa dokumen Pemberkasan Tunjangan
Profesi Guru Non ASN bulan Januari s.d Februari 2024 dalam bentuk berkas-berkas
kelengkapan TPG GBASN, telah kami simpan di madrasah dan jika sewaktu-waktu
diminta sebagai bahan laporan pertanggung jawaban untuk dapat diperiksa oleh auditor
internal atau eksternal, kami bersedia untuk mengumpulkan berkas tersebut.
2. Dengan menerima tunjangan profesi ini, akan meningkatkan kinerja atau layanan,
khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas belajar atau prestasi siswa.
3. Bersedia mengembalikan tunjangan Profesi sejumlah yang pernah saya terima ke kas
Negara jika dikemudian hari ternyata berkas serta keterangan yang saya buat untuk
kelengkapan pembayaran Tunjangan Profesi bulan Januari s.d februari 2024 tidak benar
sehingga tidak memenuhi kriteria dan persyaratan yang diatur dalam pedoman
pelaksanaan pembayaran Tunjangan profesi Guru Non ASN dilingkungan Kementerian
Agama Provinsi Aceh.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggungjawab.
Jika dikemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya
bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama, sesuai dengan ketentuan
yang berlaku atau dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Mengetahui, Aceh Utara, 18 Maret 2024

Kepala Madrasah Yang membuat Pernyataan

Materai

H.Muhammad Yusuf, S,Ag, M.Pd. Asmaul Husna, S.Pd.

Nip. 19680411 200501 1 002
 BIODATA GURU RA/MADRASAH PNS/NON ASN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI
BULAN JANUARI s/d FEBRUARI 2023

1. NAMA (lengkap dgn gelar) : Asmaul Husna, S.Pd

2. NIP
3. NUPTK
4. PANGKAT/GOL
5. TEMPAT/TGL. LAHIR
6. MASA KERJA GURU
7. TEMPAT TUGAS UTAMA
8. TUGAS TAMBAHAN
9. TEMPAT TUGAS TAMBAHAN
10. MAPEL SERTIFIKASI
11. TGL. LULUS SERTIFIKASI
12. NO. SERTIFIKAT PENDIDIK
13. NO. SK DIRJEN
14. GAJI POKOK PER BULAN
:-
: 5347763665300023
:
: Meunasah Meucat, 15 Oktober 1985
: 18 tahun 6 bulan
: MIN 4 ACEH UTARA JPL : 26 JTM
: JPL : JTM
JPL : JTM
: Guru Kelas
: 20 Desember 2013
: 2091302800479 LPT : IAIN Ar-Raniry
: 2786 tahun 2014 NRG : 130282173014
: 2.785.700

No Bulan Gaji Pokok Gol. Ruang

1. Januari 2024 2.785.700

2. Februari 2024 2.785.700

15. TMT CPNS :- TMT PNS :

16. NAMA IBU KANDUNG : Nurjamilah
17. NAMA DI REKENING BPD ACEH : Asmaul Husna
18. NO. REKENING BPD ACEH : 03502200015171
19. NOMOR TELEPON/HP : 0823 6626 0630
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 4 ACEH UTARA
.
‫ﺍﭽﻪ ﺍ ﻭﺘرﺍ‬٤‫ﻣد ر ﺳﺔ ﺍ ﺑﺗدﺌﻴﺔ ﻨﻜر‬
Jl. Mesjid Bujang Salim No. 38 - Keude Krueng Geukueh
Kecamatan Dewantara – Kabupaten Aceh Utara
Telp. (0645) 57177 E-mail : min_588385@yahoo.co.id

Kepada yth,
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh
c/q Kabid Pendidikan Madrasah
di-
Banda Aceh

SURAT PENGANTAR
Nomor : B- /Mi.01.06.4/Kp.00.1/03/2024

No Uraian Jumlah Keterangan

.

1. Berkas Pencairan Tunjangan Profesi 1 ( satu ) Dengan hormat,

GBASN bulan Januari s.d Februari 2024
berkas Bersama ini kami kirim berkas
pencairan tunjangan profesi guru
bulan Januari s.d Februari 2024,
sebagai syarat pembayaran
Tunjangan Profesi GBASN pada
Kantor Kemenag Kab. Aceh Utara.
Demikian untuk dapat diterima dan
terima kasih.

Aceh Utara, 18 Maret 2024

Kepala Madrasah

H. Muhammad Yusuf, S.Ag, M.Pd.