Nomor : 012/MTs.AW/BPM/XI/2023 BP.

Mandoge, 27 November 2023

Lampiran :
Hal : Permohonan Perpanjangan Izin Pendirian/Operasional Madrasah

Kepada Yth,
Bapak Kepala Kantor Wilayah Kementrian Agama
Provinsi Sumatera Utara
Di
Medan

Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatu

Sehubungan dengan habis masa berlaku izin pendirian/Operasional madrasah kami, maka kami sampaikan
permohonan perpanjangan izin pendirian/operasional Madrasah :
Nama Madrasah : MTSS AL WASHLIYAH BP. MANDOGE
Alamat Madrasah : Dusun II Desa BP. Mandoge
Desa : Bandar Pasir Mandoge
Kecamatan : Bandar Pasir Mandoge
Kabupaten : Asahan
Provinsi : Sumatera Utara
Predikat Akreditas : “B”

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratan ditetapkan :
1. Surat permohonan perpanjangan Izin Operasional
2. Surat pernytaan tunduk patuh kepada Kementrian Agama yang dibubuhi materai 10000
3. Rekomendasi perpanjangan dari pengawas
4. Rekomendasi perpanjangan Izin Operasional dari kepala Kantor Kementrian Agama Kabupaten
5. Fotocopy sah surat keputusan izin pendirian yang lama
6. Fotocopy sertifikat akreditas yang sudah diakreditasi oleh BAN-SM atau lembaga lain yang
berwenang dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
7. Fotocopy akte notaris oleh organisasi penyelenggara
8. Pengesahan Akte Notaris MENKUMHAM RI
9. Fotocopy tanda bukti updating data EMIS semester terakhir
10. Piagam Nomor Statistik Madrasah (NSM)

Demikian permohonan ini disampaikan dan atas dikabulkannya permohonan ini kami ucapkan ribuan
Terimakasi

Wassalamualaikum warohmatullahi wabarokatu.

Kepala Madrasah, 27 November 2023

Nurmala, M. Pd
NIP. 198309192009012010
 KEMENTRIAN AGAMA
PENGAWAS PENDIDIKAN MADRASAH
KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN ASAHAN
JALAN TURI NO.4 (0623) 41638 KISARAN – 21216
Email : kabasahan@kemenag.go.id.kabasahan@yahoo.com.asahnkemenag@gmail.com

PENGAWAS PENDIDIKAN MADRASAH KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN ASAHAN

Sei Kepayang, 15 Agustus 2023

Nomor : MTs.AW.134/89/2023
Lampiran : 1 Laporan
Hal : Rekomendasi Perpanjangan Izin Operasional Madrasah

Menindaklanjuti surat dari kepala Madrasah Nomor : MTs.AW.134/89/2023, tanggal 15 Juli 2023 perihal
Permohonan Perpanjangan Izin Operasional Madrasah :

Dengan ini disampaikan bahwa pada prinsipnya saya tidak keberatan dan mendukung usulan
perpanjangan Izin Operasional Madrasah :
 Nama Madrasah : MTsS AL WASHLIYAH BP. MANDOGE
 Alamat Madrasah : Dusun II Desa BP. Mandoge
 Nama Lembaga Penyelenggara : Yayasan Pendidikan MTsS Al Washliyah BP. Mandoge
 Akte Notaris : Hirza Arafatul Lama’ah, S.H
 Pengesahan Akte Notaris : SK.Menkeh RI No:C-376.NT.03.01-Th 2002
 Peringkat Akreditas : “B”

Demikian surat Reomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pengawas Madrasah

Sri Astuti, M. Pd
NIP. 197802242005012005
Nama Madrasah : MTsS ALWASHLIYAH BP. MANDOGE
Alamat : Dusun II Desa BP. Mandoge
Kecamatan : Bandar Pasir Mandoge
Kabupaten : Asahan
Nama Yayasan : Perg. Al Washliyah BP. Mandoge
Alamat Yayasan : Dusun II Desa BP. Mandoge, Kecamatan BP. Mandoge Kabupaten Asahan
Akte Notasi : Hirza Arafatul Lama’ah, S.H

SURAT PERNYATAAN TUNDUK DAN PATUH

Nomor : 011/MTs.AW/BPM/XI/2023

Menyadari betapa pentingnya penyelenggaraan Madrasah secara terpimpin dengan ini kami menyatakan
bahwa kami akan tunduk dan patuh sebagai berikut:
1. Sistem Pendidikan Nasional yang telah digariskan oleh Materi Pendidikan Nasional Republik
Indonesia dan Manteri Agama Republik Indonesia dengan melaksanakan rencana pembelajaran
(Kurikulum) yang disusun diterbitkan oleh Kementrian Agama Republik Indonesia
2. Usaha-usaha dalam bentuk kegiatan :
a. Kearah kesempatan teknik pendidikan dengan menggunakan tenaga-tenaga yang menyentuh
persyaratan.
b. Menunjuk kepada perlengkapan yang baik dan peralatan (kualitatif dan kuantitatif)
3. Pembuatan laporan-laporan pendidikan dan pengisian statistik yang dikeluarkan oleh Kementrian
Agama secara periodic
4. Mematuhi dan melaksanakan semua instruksi dan edaran yang diterbitkan oleh Kementrian Agama
Republik Indonesia/Kanwil Wilayah Agama Provinsi Sumatera Utara dan Kantor Kementrian
Agama Kabupaten yang berlaku bagi Madrasah
5. Melaporkan apabila ada yang terjadi :
a. Perubahan alamat madrasah
b. Penggantian pimpinan madrasah dan penanggung jawab
c. Penutupan madrasah
d. Ketentuan lainnya yang serpa dan menyangkut Struktur Organisasi Madrasah
e. Memberikan penjelasan dan pembuktian yang nyata apabila diadakan langkah-langkah
penelitian seperlunya oleh Kementerian Agama Republik Indonesia. Kami bertanggung jawab
atas kelangsungan kemajuan Madrasah dan sanggup melaksanakan hal-hal tersebut demi
tercapainya tujuan pendidikan Nasional sesuai dengan rencana Kementerian Agama Republik
Indonesia

Penanggung Jawab I BP. Mandoge, 27 November 2023

Komite ` Penanggung Jawab II
Kepala Madrasah

Muhammad Amin Hasibuan Nurmala, M. Pd

NIP. 198309192009012010