YAYASAN NURUL BAHRI AL ISLAMIYAH

MADRASAH IBTIDAIYAH AL ISLAMIYAH BUMI DIPASENA AGUNG

KEC. RAWAJITU TIMUR KAB. TULANG BAWANG
Alamat : Infra 4/5 komplek Masjid Nurul Bahri Kampung Bumi Dipasena Agung
Email: ypinurulbahri@gmail.com

Nomor : 012.YNB/MI-AL/BDA/RJT/TB/VII/2023 Rawajitu Timur, 24 Jul 2023

Lampiran : 1 (set )
Perihal : Permohonan Perpanjangan Izin Operasional Madrasah

Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Lampung

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan habisnya masa berlaku izin pendirian madrasah kami, dengan
hormat bersama ini kami sampaikan permohonan perpanjangan izin
operasional/pendirian madrasah:

Nama Madrasah : MIS AL ISLAMIYAH

Alamat Madrasah : Infra 4/5 Kampung Bumi Dipasena Agung
Peringkat Akreditasi :B

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan

persyaratan-persyaratan yang ditetapkan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala Madrasah,

U N T U N G , S.Pd.I
NIP. –
 YAYASAN NURUL BAHRI AL ISLAMIYAH
MADRASAH IBTIDAIYAH AL ISLAMIYAH BUMI DIPASENA AGUNG
KEC. RAWAJITU TIMUR KAB. TULANG BAWANG
Alamat : Infra 4/5 komplek Masjid Nurul Bahri Kampung Bumi Dipasena Agung
Email: ypinurulbahri@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 013/SPTJM/YNB-MIAL/BDA/RJT/TB/VII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : UNTUNG,S.Pd.I
NIP :-
Tempat, Tanggal Lahir : Sribawono, 09 November 1968
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MI/Al Islamiyah
Alamat Madrasah : Infra 4/5 Kampung Bumi Dipasena Agung

Sehubungan dengan perngajuan permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah, dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Semua informasi dan dokumen yang saya sampaikan sebagaimana tersebut di atas adalah
valid dan benar.
2. Apabila di kemudian hari ditemukan penipuan / pemalsuan / penyalahgunaan atas informasi
dan/atau dokumen yang saya sampaikan tersebut, saya bertanggung jawab mutlak secara
hukum dan bersedia dikenakan sanksi hokum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Rawajitu Timur, 24 Juli 2023

Kepala,

MATERA
I 10000

U N T U N G , S.Pd.I
NIP. –
 REKOMENDASI
PERPANJANGAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................. (Nama Pengawas Satuan Pendidikan)

NIP : .............................
Tempat, Tanggal Lahir : .............................
Jabatan : Pengawas Pendais
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten .............................

Sehubungan dengan pengajuan permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah, dengan

terlebih dahulu mempertimbangkan kondisi factual dan perkembangan madrasah sampai dengan
saat ini, dengan ini disampaikan bahwa pada prinsipnya kami mendukung dan tidak keberatan
dengan usulan penerbitan perpanjangan izin pendirian madrasah:

Nama Madrasah : MI/MTs/MA .............................

Alamat Madrasah : .............................
Peringkat Akreditasi : .............................

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, ............................. 2018

Pengawas,

.............................
NIP. .............................
 KOP MADRASAH
Nomor : ...................................... Malang, ............... 2018
Lampiran : 6 (enam) lembar
Perihal : Permohonan Rekomendasi Perpanjangan
Izin Operasional Madrasah

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten ..............

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Menunjuk surat Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten ..............

Nomor : ................. Tanggal ..... ........ 2018 tentang Perpanjangan Izin
Operasional Madrasah, maka dengan ini mohon mendapatkan persetujuan
permohonan dari yang berwenang dengan persyaratan sebagai berikut:

1. Surat Permohonan Rekomendasi Perpanjangan Izin Operasional Madrasah

2. Surat Permohonan Perpanjangan Izin Operasional Madrasah
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
4. Rekomendasi Perpanjangan Izin Operasional Madrasah dari Pengawas
5. Fotokopi Piagam Izin Operasional Madrasah
6. Fotokopi Sertifikat Akreditasi Madrasah Tsanawiyah

Demikian permohonan ini kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala Madrasah,

............................................
NIP. –