‫معهداالسالميةداراالنصر‬

PONDOK PESANTREN DARUL ANSOR

Alamat : Kp. Gelarmanah Rt/Rw 01/04 Desa Padamaju Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur 43266

Nomor : PPDA/001/II/2019 Cianjur, 28 Pebruari 2019

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (Satu ) Berkas
Hal : Permohonan Izin Operasional Pondok
Pesantren

Kepada Yth,
Kepala Kantor Kementeriaan Agama Kabupaten Cianjur

Di – Tempat

Dengan hormat, bersama ini kami menyampaikan Permohonan Izin Operasional

Pondok Pesantren dengan data sebagai mana dokumen pengusulan terlampir sebagai
berikut :

1. Asli Formulir Pengajuan Izin Operasional Pondok Pesantren

2. Asli Surat Pernyataan
3. Asli Surat Keterangan Domisili dari Kantor Kellurahan/Desa sesuai dengan kedudukan
pesantren.
4. Asli Surat Rekomendasi dari Kantor Urusan Agama Kecamatan sesuai dengan
kedudukan pesantren.
5. Salinan Bukti Kepemilikan tanah milik atau wakaf sesuai kedudukan pesantren
6. Salinan Akta Notaris yayasan (hanya jika menyelenggarakan pendidikan lain selain
pendidikan pesantren)
7. Salinan Keputusan Pengesahan Akta Notaris Yayasan (hanya jika menyelenggarakan
pendidikan lain selain pendidikan pesantren)
8. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) hanya jika menyelenggarakan pendidikan
lain selain pendidikan pesantren

Untuk keperluan tersebut, kami bersedia untuk dilakukan verifikasi dan validasi
terhadap usulan kami sebagaimana ketentuan yang berlaku. Demikian, atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Pimpinan/Pengasuh Pondok Pesantren,

UUS
 KEMENTERIAN AGAMA Formulir Pengajuan Izin
REPUBLIK INDONESIA Operasional Pondok
Pesantren
DATA DASAR LEMBAGA

Nama Lembaga Pesantren : ______________________________________________________

alamat : ______________________________________________________
Kecamatan : ________________________________________
Kabupaten/Kota : ________________________________________
Provinsi : ________________________________________
Status Lahan/Tanah (pilih yang : Hak Milik Wakaf Lainnya
sesuai Lembaga Pesantren
Nama Yayasan (jika ada) : ______________________________________________________
Akta Notaris Yayasan (jika ada) : Nomor ________________________ Tanggal ___ / ___ / _______
Nama Notaris __________________________________________
Keputusan Pengesahan Akta : Nomor ________________________________________________
Notaris Dari Kementerian Tanggal ___ / ___ / _______
Berwenang (jika ada)
NPWP (jika ada) : ______________________________________________________
KYAI/PENGASUH PESANTREN
Nama Kyai/Pengasuh : ______________________________________________________
NIK / Nomor KTP/ No. Paspor : ______________________________________________________
Riwayat Pendidikan Pesantren (diisi mulai dari yang paling terakhir)
No Nama Pesantren Tahun
1 ______________________________________________________ ____________ - ____________
2 ______________________________________________________ ____________ - ____________
SANTRI MUKIM ASRAMA/PONDOK MASJID/MUSHOLA
 KOP KANTOR DESA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : .......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ............................................

Jabatan : ...........................................

Menerangkan bahwa bangunan yang digunakan untuk :

Nama Pesantren : ............................................

Nama Pimpinan Pesantren : ............................................

Alamat Pesantren : ............................................

Benar –benar berada di wilayah desa/kelurahan kami.

Demikian surat domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................., ..........................2019

Kepala Desa ...............................

Nama Lengkap
NIP : .........................................

Tembusan :

1. Kantor kecamatan ..................

2. Pondok pesantren yang bersangkutan
3. Arsip
 KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN CIANJUR
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN PAGELARAN
Alamat : Jl. Raya Pagelaran – Cianjur Kode Pos 43266

Nomor : 52/470/II/2019 Pagelaran, 28 Pebruari 2019

Lampiran : -
Hal : Rekomendasi Izin Operasional Pondok Pesantren

Kepada yang terhormat

Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cianjur
Di
Cianjur

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa sukses dalam
menjalankan aktivitas sehari-hari.

Menindak lanjuti permohonan rekomendasi dari :

Nama Yayasan : PONDOK PESANTREN DARUL ANSOR
Nama Pesantren : DARUL ANSOR
Nama Pimpinan Pesantren : UUS
Alamat Pesantren : Kp. Gelarmanah Rt/Rw 001/004
Desa Padamaju Kecamatan Pagelaran

Setelah membaca berkas dan melihat langsung di lokasi Pondok Pesantren dan benar
adanya, maka kami merekomendasikan agar Pondok Pesantren sebagaimana tersebut
di atas dapat diberikan izin operasional oleh Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Cianjur.

Demikian Surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Kepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan Pagelaran

MUPAHIRIN, M.Ag
NIP : 197004232000031002

Tembusan;
1. Pondok pesantren yang bersangkutan
2. Arsip
 ‫معهداالسالميةداراالنصر‬
PONDOK PESANTREN DARUL ANSOR
Alamat : Kp. Gelarmanah Rt/Rw 01/04 Desa Padamaju Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur 43266

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : UUS

Jabatan : Pimpinan/Pengasuh Pondok Pesantren Darul Ansor

Menyatakan untuk berkomitmen :

1. Menyelenggarakan Pondok Pesantren dengan menjungjung tinggi dan

mengembangkan nilai-nilai Islam Rahmatan Lil Alamin dengan menjungjung tinggi
nilai-nilai Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, Keadilan,Toleransi, Kemanusiaan, Keikhlasan,
Kebersamaan, dan nilai-nilailuhur lainnya, dalam rangkapencapaian tujuan umum
Pesantren yang sejalan dengan Visi, Misi, dan Tujuan Pembangunan Nasional, dan
2. Mengupayakan dan mempertahankan pemenuhan unsur Pesantren (arkanul ma’had)
dan jiwa atau karakteristik Pesantren (ruhul Ma’had) sebagaiman ketentuan yang
berlaku.
Jika kemudian hari ternyata Pesantren yang kami kelola melanggar komitmen dalam Surat
Pernyataan ini maka kami siap atas konsekuensi.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untukl dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Cianjur, 28 Pebruari 2019

Pimpinan/Pengasuh Pondok Pesantren,

materai
6000

UUS
 KOP LEMBAGA

DAFTAR KITAB YANG DIKAJI

DI PONDOK PESANTREN …………………………………..

NO NAMA KITAB NAMA PENGARANG NAMA GURU/USTAD KET.

.
1.
2.
3.
4.
5.

Cianjur,..................... ......... ….. 20……

Pimpinan/PengasuhPondokPesantren

______________________
 PERMOHONAN IJIN OPERASIONAL
PONDOK PESANTREN
DARUL ANSOR

Alamat :Kampung Gelarmanah Rt/Rw 001/004 Desa Padamaju

Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur

Provinsi Jawa Barat Kode Pos 43266