SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sugik
Umur : 54 tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Silirbaru RT/RW 05/01 Desa Sumberagung, Kecamatan
Pesanggaran, Kabupaten Banyuwangi

Selaku orang tua anak saya:

Nama : Ferinda Ayu Mulia Sari
Tempat, Tanggal lahir : Banyuwangi, 18 Maret 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
NIM : 171810201036
Fakultas/Prodi : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam/ Fisika
Alamat : Dusun Silirbaru RT/RW 05/01 Desa Sumberagung, Kecamatan
Pesanggaran, Kabupaten Banyuwangi

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN) Back To
Village UNEJ di Desa Sumberagung, Kecamatan Pesanggaran, Kabupaten Banyuwangi
Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................,.........................................
.
Orang tua

...................................................

SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA PESERTA KULIAH KERJA NYATA

 UNIVERSITAS JEMBER PERIODE II
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Mahasiswa Universitas Jember :

Nama : Feinda Ayu Mulia Sari
NIM : 171810201036
Jenis Kelamin : Perempuan
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Program Studi : Fisika
Pilihan Lokasi KKN : Desa Sumberagung, Kec. Pesanggaran, Kab. Banyuwangi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup :

1. Menjaga nama baik Universitas Jember dimanapun berada;
2. Mentaati tata tertib di Universitas Jember ataupun di lokasi Kuliah Kerja Nyata UNEJ;
3. Mematuhi Ketentuan Protokoler Kesehatan Covid19 sebagaimana SOP dalam buku pedoman
KKN;
4. Belajar dan bekerja dalam program Kuliah Kerja Nyata sesuai dengan opsi/tema yang dipilih;
5. Bertanggungjawab kepada program – program yang telah direncanakan sesuai dengan pedoman
KKN;
6. Tidak Memanfaatkan Kepentingan Pribadi terhadap Masyarakat di lokasi KKN;
7. Berkoordinasi dengan Dosen Pembimbing Lapangan ( DPL ) dalam melaksanakan kegiatan secara
daring;
8. Menjaga tata tertib dan ketentuan pemerintah serta selalu berkordinasi dengan desa selama KKN;
9. Mengikuti Pembekalan secara daring yang merupakan persyaratan untuk bisa melaksanakan
program Kuliah Kerja Nyata (KKN). Jika tidak memenuhi persyaratan tersebut, maka pelaksanaan
program Kuliah Kerja Nyata (KKN) saya dinyatakan batal. Jika terdapat kendala sinyal/berhalangan
dapat melakukan konfirmasi ke LP2M; dan
10. Menerima sanksi apabila melanggar dan tidak memenuhi persyaratan/aturan yang telah ditentukan
dalam pembekalan/dilokasi Kuliah Kerja Nyata.

Mengetahui, ............., …………………….

Orang Tua/ Wali Yang Membuat Pernyataan,

materai 6000

................................................... ............................................

Mengetahui,
Kepala Desa/Kelurahan
Lokasi KKN

...................................................
 KOP DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN IZIN

Nomor : ...............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan untuk memberikan izin dalam melaksanakan Program KKN
Back to Village (KKN Pulang Kampung) di desa/kelurahan Sumberagung mulai tanggal 1
Juli sampai dengan tanggal 14 Agustus 2020 kepada mahasiswa sebagai berikut :

Nama : Ferinda Ayu Mulia Sari

NIM : 171810201036
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Alamat :Dusun Silirbaru RT/RW 05/01 Desa Sumberagung,
Kecamatan Pesanggaran, Kabupaten Banyuwangi
Mahasiswa KKN Tematik : Program Inovasi Teknologi/ Informasi dalam Penanganan
Covid19
No HP/WA : 081252534395

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dilaksanakan dengan sebaik baiknya dan penuh
tanggung jawab.

Tanggal, ..............................
Kepala Desa/Kelurahan.............

..........................................