RAPOR

SEKOLAH DASAR
( SD )

Nama Peserta Didik

REFAN KRISTIAN LAIA

NISN / NIS
3170695216 / 14

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

REPUBLIK INDONESIA

| REFAN KRISTIAN LAIA | 14 Halaman : 1

 RAPOR
SEKOLAH DASAR
( SD )

Nama Sekolah : SD PUTRI THERESIA MEDAN

NPSN : 70039681

NIS/NSS/NDS :

Alamat Sekolah : Jl. Lembaga Permasyarakatan No. 104

Kode Pos : 20351, Telp. 081262561987
Kelurahan / Desa : Tanjung Gusta

Kecamatan : Kec. Sunggal

Kota/Kabupaten : Kab. Deli Serdang

Provinsi : Prov. Sumatera Utara

Website : http://

E-mail : sdputritheresia@gmail.com

| REFAN KRISTIAN LAIA | 14 Halaman : 2

 KETERANGAN DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : REFAN KRISTIAN LAIA

2. Nomor Induk/NISN : 14 / 3170695216
3. Tempat ,Tanggal Lahir : MEDAN, 15 Mei 2017
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Kristen
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke :
8. Alamat Peserta Didik : JL GERMENIA
9. Nomor Telepon Rumah : 082386162694
10. Sekolah Asal :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 17 Juli 2023
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : FATI ZATULO LAIA
b. Ibu : KARIANI HAREFA
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Petani
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Sunggal, 17 Juli 2023

Kepala Sekolah,

MARIA MEGANTRI HUTASOIT

NIP.

| REFAN KRISTIAN LAIA | 14 Halaman : 3

 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
ditinggalkan
(Tertulis) Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP

Orang Tua/Wali,

......................................................

| REFAN KRISTIAN LAIA | 14 Halaman : 4

 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

| REFAN KRISTIAN LAIA | 14 Halaman : 5