Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • PDF 20221 R XA3 Pelengkap Kls XA3

    Diunggah oleh

    imam
    16 tayangan180 halaman
    Pelengkap salengkap lengkap na

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Pelengkap salengkap lengkap na

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    16 tayangan180 halaman

    PDF 20221 R XA3 Pelengkap Kls XA3

    Diunggah oleh

    imam
    Pelengkap salengkap lengkap na

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 180

    SEKOLAH MENENGAH ATAS

    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    AGUS FIRMAN MAULANA

    NISN / NIS
    3069844470 / 21220073

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : AGUS FIRMAN MAULANA


    2. Nomor Induk/NISN : 21220073 / 3069844470
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Pandeglang, 19 November 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Cimadang Rt. 001/001
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 BOJONG
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah :
    b. Ibu : Ira Sumiati
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Tidak bekerja
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ANGGA SIGIT PURNAMA

    NISN / NIS
    0077341770 / 21220074

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ANGGA SIGIT PURNAMA


    2. Nomor Induk/NISN : 21220074 / 0077341770
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lebak, 02 Agustus 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kampung Sukasari
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Didin Tajudin
    b. Ibu : Yati
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ANI HANDAYANI

    NISN / NIS
    0074836219 / 21220075

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ANI HANDAYANI


    2. Nomor Induk/NISN : 21220075 / 0074836219
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lebak, 27 Juli 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kampung Purut
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Suhendrik
    b. Ibu : Jenab
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ASIH NAZWA PADILAH

    NISN / NIS
    0076587491 / 21220076

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ASIH NAZWA PADILAH


    2. Nomor Induk/NISN : 21220076 / 0076587491
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lebak, 30 Januari 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Kampung Purut
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Amung Mahmudin
    b. Ibu : Siti Rukmini
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    BELA BAGJA MULYA

    NISN / NIS
    0076143113 / 21220077

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : BELA BAGJA MULYA


    2. Nomor Induk/NISN : 21220077 / 0076143113
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : LEBAK, 28 Juni 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. Pasar Picung-Cileles. Kp. Cibunar
    9. Nomor Telepon Rumah : 085775999633
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMPN 6 BANJARSARI
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : DURYANA
    b. Ibu : DINI NURAENI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa : DURYANA
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Petani

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    DIAN NURMALASARI

    NISN / NIS
    0089937012 / 21220078

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : DIAN NURMALASARI


    2. Nomor Induk/NISN : 21220078 / 0089937012
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lebak, 15 Februari 2006
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
    7. Anak ke : 9
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Saninten
    9. Nomor Telepon Rumah : 088212219184
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMPN 3 BANJARSARI
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas : X
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Kacong
    b. Ibu : Ijot
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Tidak bekerja

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    DWI ALIANA

    NISN / NIS
    0075790714 / 21220079

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : DWI ALIANA


    2. Nomor Induk/NISN : 21220079 / 0075790714
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : LEBAK, 18 Juni 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : KP CIPADUNG
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas : X
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah :
    b. Ibu : ADE SATIAH
    13. Alamat Orang Tua : ALIMIN
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah :
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    EDO

    NISN / NIS
    0066168027 / 21220080

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : EDO


    2. Nomor Induk/NISN : 21220080 / 0066168027
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lebak, 12 September 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 4
    8. Alamat Peserta Didik : Kampung Cibatur
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Hadi
    b. Ibu : Eni
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    EGA FATAHILLAH AZHARI

    NISN / NIS
    0079511632 / 21220081

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : EGA FATAHILLAH AZHARI


    2. Nomor Induk/NISN : 21220081 / 0079511632
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lebak, 05 Juni 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Kumpay
    9. Nomor Telepon Rumah : 085319223926
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMPN 3 BANJARSARI
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : M. Azhar Amir
    b. Ibu : Herlina
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Lainnya
    b. Ibu : Lainnya
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ELDA

    NISN / NIS
    0077338915 / 21220082

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ELDA


    2. Nomor Induk/NISN : 21220082 / 0077338915
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : LEBAK, 12 November 2006
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke :
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Cidadap
    9. Nomor Telepon Rumah : 088289574342
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMPN 6 SATU ATAP CILELES
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Eman
    b. Ibu : LILIS
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    FENI RAMADANI

    NISN / NIS
    3075518272 / 21220083

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : FENI RAMADANI


    2. Nomor Induk/NISN : 21220083 / 3075518272
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lebak, 20 September 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
    7. Anak ke : 4
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Genteng
    9. Nomor Telepon Rumah : 083893403216
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMPN 3 BANJARSARI
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas : X
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Sapuri
    b. Ibu : Imih
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Petani
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    IRFAN ARDI WINATA

    NISN / NIS
    0079917806 / 21220084

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : IRFAN ARDI WINATA


    2. Nomor Induk/NISN : 21220084 / 0079917806
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : pandeglang, 10 Juni 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Kampung Harapan Indah blok nb no 20
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah :
    b. Ibu : Novita sari
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah :
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    IRSAD BAYU AJI

    NISN / NIS
    0077908780 / 21220085

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : IRSAD BAYU AJI


    2. Nomor Induk/NISN : 21220085 / 0077908780
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lebak, 10 Mei 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Kumpay
    9. Nomor Telepon Rumah : 081293243217
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMPN 3 BANJARSARI
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Joko
    b. Ibu : Saminah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Karyawan Swasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    JUHAERI

    NISN / NIS
    3044121019 / 21220086

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : JUHAERI


    2. Nomor Induk/NISN : 21220086 / 3044121019
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lebak, 02 Agustus 2004
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 4
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Cicadas
    9. Nomor Telepon Rumah : 085780882426
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMPN 3 BANJARSARI
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Kurtubi
    b. Ibu : Jarnah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    JUNAEDI

    NISN / NIS
    0061972726 / 21220087

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : JUNAEDI


    2. Nomor Induk/NISN : 21220087 / 0061972726
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lebak, 01 Desember 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 6
    8. Alamat Peserta Didik : Kampung Sukasari
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Inung A
    b. Ibu : Iluna
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    LIA HIMATUL AULIA

    NISN / NIS
    0063506791 / 21220088

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : LIA HIMATUL AULIA


    2. Nomor Induk/NISN : 21220088 / 0063506791
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lebak, 08 Juni 2006
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Kampung Kadu Garen
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Mulyanto
    b. Ibu : Oon Sunariah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    LIA MAULIDA

    NISN / NIS
    0079290686 / 21220089

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : LIA MAULIDA


    2. Nomor Induk/NISN : 21220089 / 0079290686
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Jakarta, 07 April 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Kampung Cidadap Lebak
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Tarli
    b. Ibu : Misnawati
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    M.RANGGA MAULANA

    NISN / NIS
    0077146565 / 21220090

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : M.RANGGA MAULANA


    2. Nomor Induk/NISN : 21220090 / 0077146565
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : LEBAK, 19 Januari 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 4
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. Pasar Picung-Cileles.Kp.Cipariama
    9. Nomor Telepon Rumah : 081284962796
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMPN 6 BANJARSARI
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : SUKRIA
    b. Ibu : MARSAH
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MIFTAH FAHMI MUBAROK

    NISN / NIS
    0063946545 / 21220091

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MIFTAH FAHMI MUBAROK


    2. Nomor Induk/NISN : 21220091 / 0063946545
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lebak, 27 September 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Kampung Malangnengah
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Muhamad Solichin HD
    b. Ibu : Heny Suheny
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MUHAMAD NUR ARDIANSYAH

    NISN / NIS
    0072194348 / 21220092

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MUHAMAD NUR ARDIANSYAH


    2. Nomor Induk/NISN : 21220092 / 0072194348
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lebak, 19 Juli 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : kp. Kaduranggon
    9. Nomor Telepon Rumah : 081293243211
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMPN 3 BANJARSARI
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Sunaryan
    b. Ibu : nining Suningrat
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MUHAMAD SAEPUDIN

    NISN / NIS
    0077363396 / 21220093

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MUHAMAD SAEPUDIN


    2. Nomor Induk/NISN : 21220093 / 0077363396
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lebak, 26 Januari 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Sarisi
    9. Nomor Telepon Rumah : 085778226723
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMPN 6 BANJARSARI
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Diding
    b. Ibu : Saroh
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MUHAMAD SOPIAN

    NISN / NIS
    0074347463 / 21220094

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MUHAMAD SOPIAN


    2. Nomor Induk/NISN : 21220094 / 0074347463
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lebak, 04 Juni 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Kampung Sukasari
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Sumantri
    b. Ibu : Nani
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MUHAMMAD AMIN

    NISN / NIS
    0065432664 / 21220095

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MUHAMMAD AMIN


    2. Nomor Induk/NISN : 21220095 / 0065432664
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lebak, 11 Juni 2005
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : kp.cisalak
    9. Nomor Telepon Rumah : 088223785032
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMPN 3 BANJARSARI
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : maman
    b. Ibu : Minah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Pedagang Kecil
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    NANDIKA AMADA PUTRA

    NISN / NIS
    0063596644 / 21220096

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : NANDIKA AMADA PUTRA


    2. Nomor Induk/NISN : 21220096 / 0063596644
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lebak, 28 Juni 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kampung Cibunar
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Ahmad
    b. Ibu : Tini
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    NAYSYILLA ADE PHILLEIN

    NISN / NIS
    0072264089 / 21220097

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : NAYSYILLA ADE PHILLEIN


    2. Nomor Induk/NISN : 21220097 / 0072264089
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lebak, 09 Februari 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kampung Muntur Kaju
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas : X
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Ade Stiawan
    b. Ibu : Yesi Guspriyani
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Tidak bekerja
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    NURAENI

    NISN / NIS
    0081900517 / 21220098

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : NURAENI


    2. Nomor Induk/NISN : 21220098 / 0081900517
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lebak, 02 Januari 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kp.Genteng
    9. Nomor Telepon Rumah : 081293243469
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMPN 3 BANJARSARI
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas : X
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Muhamad Yusup
    b. Ibu : Marsiah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik : 0812-1986-5845

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    PARHAN

    NISN / NIS
    0085585271 / 21220099

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : PARHAN


    2. Nomor Induk/NISN : 21220099 / 0085585271
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lebak, 10 Juli 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : kp. kaungaluwuk
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMPN 6 SATU ATAP CILELES
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : m harun
    b. Ibu : Nengsih
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    PURQON

    NISN / NIS
    0079673447 / 21220100

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : PURQON


    2. Nomor Induk/NISN : 21220100 / 0079673447
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lebak, 11 September 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Kampung Kaunguluwuk
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Mahdud
    b. Ibu : Kusniah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    RIFAL AKBAR

    NISN / NIS
    0072032573 / 21220101

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : RIFAL AKBAR


    2. Nomor Induk/NISN : 21220101 / 0072032573
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lebak, 13 Oktober 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Kampung Karag
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Ayok
    b. Ibu : Rinah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    RIZKI HERMAWAN

    NISN / NIS
    0058364390 / 21220102

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : RIZKI HERMAWAN


    2. Nomor Induk/NISN : 21220102 / 0058364390
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lebak, 23 Maret 2005
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Kampung Gardu Mekar
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah :
    b. Ibu : Husnawati
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah :
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    SABRINA

    NISN / NIS
    0063994905 / 21220103

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : SABRINA


    2. Nomor Induk/NISN : 21220103 / 0063994905
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lebak, 02 April 2006
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kampung Genteng
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Riko Setiawan
    b. Ibu : Suhariyanti
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    SAEPUL RAMADAN

    NISN / NIS
    0067618804 / 21220104

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : SAEPUL RAMADAN


    2. Nomor Induk/NISN : 21220104 / 0067618804
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Pandeglang, 11 Oktober 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kampung Purut
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Supeno
    b. Ibu : Neneng Siti Aisah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Tidak bekerja
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    SITI JAMILAH

    NISN / NIS
    0065686632 / 21220105

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : SITI JAMILAH


    2. Nomor Induk/NISN : 21220105 / 0065686632
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lebak, 18 April 2006
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 4
    8. Alamat Peserta Didik : Kampung Purut
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Ahyani
    b. Ibu : Siti Rohayah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    SITI MAESAROH

    NISN / NIS
    0088242185 / 21220106

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : SITI MAESAROH


    2. Nomor Induk/NISN : 21220106 / 0088242185
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lebak, 14 Januari 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
    7. Anak ke : 4
    8. Alamat Peserta Didik : Kampung Paju
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas : X
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Pito
    b. Ibu : Asiah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    SITI NUR ALIFAH

    NISN / NIS
    0073095988 / 21220107

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : SITI NUR ALIFAH


    2. Nomor Induk/NISN : 21220107 / 0073095988
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lebak, 23 November 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Kampung Malangnengah
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Mamat
    b. Ibu : Rustini
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Tidak dapat diterapkan
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    UCI SANUSI

    NISN / NIS
    0074487925 / 21220108

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 2 BANJARSARI


    NPSN : 20613919

    NIS/NSS/NDS : 301360209025

    Alamat Sekolah : JL. RAYA KUMPAY NO 28 BANJARSARI


    Kelurahan / Desa : Kumpay

    Kecamatan : Kec. Banjarsari

    Kota/Kabupaten : Kab. Lebak

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smanduabanjarsari.sch.id

    E-mail : mamatsma2@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : UCI SANUSI


    2. Nomor Induk/NISN : 21220108 / 0074487925
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lebak, 09 Juli 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : Kp Cicadas
    9. Nomor Telepon Rumah : 081293243170
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMPN 3 BANJARSARI
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 08 Juli 2022
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Satria
    b. Ibu : Cicih
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa : Satria
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Petani

    Kab. Lebak, 08 Juli 2022


    Kepala Sekolah

    Drs. Iwan Sumantri


    NIP. 196310281989031010
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    Anda mungkin juga menyukai